NO.

PENDAFTARAN

( Diisi oleh petugas )

FORMULIR PENDAFTARAN

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA

Program Pascasarjana
Pilihan Program Studi S2 (Magister) :
 Program Studi Manajemen
 Program Studi Teknik Sipil
 Program Studi Ilmu Hukum
 Program Studi Teknik Informatika
 Program Studi Arsitektur
 Program Studi Ilmu Komunikasi
 Program Studi Teknik Industri

Kampus Bonaventura Jl. Babarsari 43, Yogyakarta 55281

Telp. (0274) 487711 Psw. 3211, 3212, 3208 Fax. (0274) 485225
Email: pasca@uajy.ac.id
Website: www.uajy.ac.id

Checklist dokumen : Jml @ Keterangan

1. FC Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang telah dilegalisir 1 lembar
2. Pas Photo terbaru berwarna (berjas dan berdasi) uk. 4x6 cm dan 3x4cm 2 lembar
3. FC Ijazah/Keterangan Lulus yang telah dilegalisir 1 lembar
4. FC Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir 1 lembar
5. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank yang ditunjuk 1 lembar
Ctt. : Check di keterangan jika dokumen tersedia
I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap :

2. Nama panggilan :

3. Tempat, tgl. lahir : ,

4. NIK (No. KTP) :

5. No.Kartu Keluarga :

6. Jenis kelamin : Pria Wanita

7. Kewarganegaraan : WNI WNA

8. Agama : Islam Katolik Kristen Hindu Budha

9. Status : Menikah Belum Menikah

10. Pekerjaan : Negeri Swasta

11. E-mail :

12. Alamat Rumah :

(sesuai KTP)

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab / Kodya :

Propinsi :

Kode Pos :

Telepon :

Nomor HP/SMS :
(Nomor HP/SMS ini akan dimasukkan dalam database calon mahasiswa, informasi dan pemberitahuan kepada calon
mahasiswa akan menggunakan nomor tersebut)

Nomor WA :

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 2 dari 12

13. Alamat Surat/Pos :

(Tidak perlu diisi bila

sama dengan diatas)

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab / Kodya :

Propinsi :

Kode Pos :

Telepon/HP :

14. Penerima KPS : Tidak Ya, No KPS:

(Kartu Perlindungan Sosial)

15. Alamat Kantor :

(Bagi yang sudah bekerja)

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab / Kodya :

Propinsi :

Kode Pos :

Telepon/HP :

UKURAN KAOS :

SS S M L L2 (XL) L3 (XXL) L4 L5

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 3 dari 12

II. DATA ORANG TUA / WALI

A. DATA AYAH
1. Nama lengkap Ayah :
Kandung

2. Tgl. lahir : Usia : tahun

3. Alamat :

Kode Pos :

4. Telp./HP :
5. E-mail :
6. Pendidikan Terakhir :
Ayah Tidak Lulus SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

7. Pekerjaan Ayah : PNS/TNI/POLRI Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya

8. Pangkat/Jab./Gol. Ayah :

9. Instansi Ayah :

10. Penghasilan Ayah : Kurang dari Rp 500.000,00 Rp 2.000.000,00 – Rp 4.999.999,00

Rp 500.000,00 – Rp 999.000,00 Rp 5.000.000,00 – Rp 20.000.000,00

Rp 1.000.000,00 – Rp 1.999.999,00 Lebih dari Rp 20.000.000,00

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : orang

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 4 dari 12

B. DATA IBU
1. Nama gadis ibu :
Kandung

2. Tgl. lahir : Usia : tahun

3. Alamat :

Kode Pos :

4. Telp./HP :

5. E-mail :

6. Pendidikan Terakhir : Tidak Lulus SD SMP SMA Diploma

Ibu
S1 S2 S3 Lainnya :

7. Pekerjaan Ibu : PNS/TNI/POLRI Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya

8. Pangkat/Jab./Gol. Ibu :

9. Instansi Ibu :
10. Penghasilan Ibu : Kurang dari Rp 500.000,00 Rp 2.000.000,00 – Rp 4.999.999,00

Rp 500.000,00 – Rp 999.000,00 Rp 5.000.000,00 – Rp 20.000.000,00

Rp 1.000.000,00 – Rp 1.999.999,00 Lebih dari Rp 20.000.000,00

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 5 dari 12

B. DATA WALI/SPONSOR (Diisi jika biaya kuliah ditanggung oleh wali/sponsor)
1. Nama Lengkap Wali :
2. Tgl. lahir : Usia : tahun

3. Alamat :

Kode Pos :

4. Telp./HP :
5. E-mail :

6. Pendidikan Terakhir : Tidak Lulus SD SMP SMA Diploma

Wali
S1 S2 S3 Lainnya :

7. Pekerjaan Wali : PNS/TNI/POLRI Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya

8. Pangkat/Jab./Gol. Wali :
9. Instansi Wali :

10. Penghasilan Wali : Kurang dari Rp 500.000,00 Rp 2.000.000,00 – Rp 4.999.999,00

Rp 500.000,00 – Rp 999.000,00 Rp 5.000.000,00 – Rp 20.000.000,00

Rp 1.000.000,00 – Rp 1.999.999,00 Lebih dari Rp 20.000.000,00

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 6 dari 12

III. KEBUTUHAN KHUSUS (bila ada)

Calon Mahasiswa : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya

Ayah : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya

Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 7 dari 12

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri:

Tahun
No. Tingkat Nama Lembaga Pendidikan Program Studi
Lulus
1. Sarjana

2. Pascasarjana

3. Lain-lain

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan:

Durasi
No. Nama Kursus/Latihan Tahun Tempat
(tahun)

3. Tes-tes yang pernah diikuti:

No. Jenis–Jenis Tes Score Bulan & Tahun Tes

1. TOEFL International
2. TOEFL Institutional
3. GMAT
4. GRE
5. TPA
6. Lain-lain

4. Penguasaan Program Komputer:

No. Program No. Program

1. 4.
2. 5.
3. 6.

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 8 dari 12

V. PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis :

No. Nama Instansi Masa Kerja Jabatan

VI. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM (harus diisi):

Mengetahui Informasi Pascasarjana dari :

❑ Media Cetak / Surat Kabar : ..................................

❑ Media Elektronik : a. Radio ......................

b. Televisi ....................

c. Internet ...................

❑ Sumber Informasi lainnya :..................................

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 9 dari 12

VII. LAIN-LAIN

Program Studi dan Konsentrasi yang diminati:

❑ Program Studi Manajemen
❑ Manajemen Pemasaran
❑ Manajemen Keuangan
❑ Sumber Daya Manusia
❑ E-Business
❑ Bisnis Internasional
❑ Program Studi Teknik Sipil
❑ Manajemen Konstruksi
❑ Struktur
❑ Transportasi
❑ Program Studi Ilmu Hukum
❑ Hukum Bisnis
❑ Hukum Sumber Daya Alam
❑ Hukum Ketatanegaraan
❑ Litigasi
❑ Program Studi Teknik Informatika
❑ Intelligent Informatics
❑ Innovation of Computational Science
❑ Program Studi Arsitektur
❑ Teknologi Arsitektural
❑ Bangunan Arsitektural
❑ Perkotaan
❑ Program Studi Ilmu Komunikasi
❑ Manajemen Media Digital
❑ Manajemen Komunikasi Publik
❑ Program Studi Teknik Industri
❑ Business Analytics

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 10 dari 12

 KETERANGAN SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Peserta :

Sponsor (bila ada) :

Alamat sponsor/peserta :

Menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana

Universitas Atma Jaya Yogyakarta pada Program Studi Magister .....................................,
T.A. ............/............. maka :

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY

Sponsor yang menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY

……………………. , ............................

Mengetahui/Menyetujui Pendaftar,
Sponsor,

………………………………. …………………………….

Nama terang Nama terang

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 11 dari 12

 SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

1. Mengisi blangko / formulir pendaftaran dengan menggunakan ballpoint berwarna hitam.

Tulisan dengan huruf cetak kapital.
2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp 250.000,00 (Dua ratus lima puluh ribu
rupiah).
Pembayaran melalui:
Bank BNI : 003 923 9647
Bank BRI : 024 501 000 864 301
Bank CIMB NIAGA : 287 01 00041 00 6
a.n. Yayasan Slamet Rijadi Yogyakarta / Universitas Atma Jaya Yogyakarta
3. Berkas pendaftaran yang telah diisi dikirim atau disampaikan langsung ke :
Bagian Informasi dan Administrasi Pendaftaran – Kantor Admisi dan Akademik
Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Jln. Babarsari 44, Yogyakarta 55281
Telp : 0274-487711 ext 2222, 2131 Hp : 0852 9000 2222
Email: kaa.pendaftaran@uajy.ac.id

Disertai dengan :
a. Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Kelahiran / Surat Kenal Lahir yang telah dilegalisir
sebanyak 1 lembar.
b. Pas photo terbaru berwarna (berjas, berdasi) dengan ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm,
masing-masing sebanyak 2 lembar.
c. Fotokopi Ijazah / Keterangan Lulus yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar.
d. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar.
e. Mahasiswa Warga Negara Asing harus mempunyai Surat Ijin studi dari Kementrian Riset,
Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia (diproses setelah dinyatakan
diterima)
f. Bagi calon mahasiswa Lulusan Luar Negeri melampirkan penyertaan ijazah dari DIKTI.
g. Foto kopi surat keterangan ralat ijazah (bila ada kesalahan penulisan nama).
h. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank yang ditunjuk.

JADWAL PENDAFTARAN DAN TES

Tes Tulis
No Jadwal Pendaftaran Tes Wawancara Pengumuman Angsuran I dan Registrasi
(TKB dan EPT)
12 Oktober 2019
1 Periode I 2 September – 12 Oktober 2019 15 Oktober 2019 21 Oktober-6 Desember 2019
TKB : 09.00-11.15 WIB
10 Oktober 2019 EPT : 11.30–12.45 WIB pukul 13.00- selesai

7 Desember 2019
2 Periode II 14 Oktober – 7 Desember 2019 10 Desember 2019 16 Desember 2019-10 Januari 2020
TKB : 09.00-11.15 WIB
6 Desember 2019 EPT : 11.30–12.45 WIB pukul 13.00- selesai

11 Januari 2020
3 Periode III 9 Desember 2019 – TKB : 09.00-11.15 WIB 11 Januari 2020 14 Januari 2020 15-24 Januari 2020
10 Januari 2020 EPT : 11.30–12.45 WIB pukul 13.00- selesai
11 Feberuari 2020
4 Periode IV 13 Januari – 10 TKB : 09.00-11.15 WIB 11 Februari 2020 13 Februari 2020 13-17 Februari 2020
Februari 2020 EPT : 11.30–12.45 WIB pukul 13.00- selesai

Catatan : Bagi calon mahasiswa yang tidak dapat mengikuti tes sesuai jadwal yang telah kami
tetapkan dapat menghubungi Bagian Pendaftaran - Kantor Admisi dan Akademik UAJY.

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 12 dari 12