Anda di halaman 1dari 3

FORM PENCATATAN DAN PELAPORA

PUSKESMAS :

NAMA
NO JK UMUR NIK NO HP

1 Rizal L 30 thn 7406200812880001 082343692616


2 Sukmawati, AM.Keb P 34 thn 7406206212850001 085394077037
3 Hafid Faiq Rizal L 6 thn 7406201408130001 -
4 Hamdan Faiq Rizal L 1,9 thn 7406203108180001 -
5
6
M PENCATATAN DAN PELAPORAN RAPID TEST

RAPID TEST
STATUS ALAMAT/DESA/KEL/KEC. I II
TANGGAL HASIL TANGGAL HASIL
Kepala Keluarga Desa Tongkoseng
Istri Desa Tongkoseng
Anak Desa Tongkoseng
Anak Desa Tongkoseng
KET

Anda mungkin juga menyukai