Anda di halaman 1dari 22

PUSKESMAS KAKASKASEN

Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara


Email : pkmkakaskasen@gmail.com

RAHASIA RM.01

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN


Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Gol. Darah: .................................................................
Tanggal Lahir : .......................................................................... Umur :......................... tahun..........................bulan
Agama : .........................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………… RT / RW ……………………….........
Lingkungan …………………………….............. Kelurahan/Desa ....................……….………………
Kecamatan ………………………………............. Kabupaten/Kota…………………………………........
No Telp / HP : ...................................................................
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /….……….. )No. Peserta : …................................................
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : ……………………………………………………………….............................................. Kelamin : L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / orang tua / anak / suami / istri / ........... (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Kakaskasen untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Kakaskasen, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kakaskasen untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kakaskasen untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Kakaskasen melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Tomohon, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

RAHASIA
RM.02

PENGKAJIAN RESIKO JATUH


(GET UP AND GO TEST) No Rekam Medik : .........................................................
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran/Pengkajian) Nama Pasien : ..................................................... L / P
Tanggal Lahir : ...................................................... Umur : .......... tahun
Alamat : .......................................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)

Diisi oleh Petugas Pendaftaran/ Pengkajian pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………

Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)


a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)

2 Menopang saat akan duduk


(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)

2. HASIL

No Hasil Dasar Penilaian Keterangan

1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2

2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2

3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2

3. TINDAKAN

No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &


Tanda
Tangan
Petugas

1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko Rendah Edukasi

3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada


lengan atas pasien
b. Edukasi
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
RAHASIA Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.03

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT JALAN No Rekam Medik : .............................
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas; Nama Pasien : ....................................................
Untuk usia 5 tahun ke atas) L/P
Tanggal Lahir : .............................. Umur : ..........
tahun
Alamat : ...........................................................
...
Status : UMUM / BPJS (No :
……………………)

Tanggal :
Jam :
1. SUBJECTIVE 3. ASSESMENT
ANAMNESA
Keluhan Utama : Diagnosa Utama :
……………………………......................
……………………………………………….....
Keluhan Tambahan : Diagnosa
………………………………………………..... Banding :..............................................................

Riwayat Penyakit Sekarang : Diagnosa Lain :


………………………………………………..... …………………………….......................

..................................................................................................................
.................................................................................................................. ……………………………………............
.................................................................................................................. ...........................................................
.................................................................................................................. ....
....................
Riwayat Penyakit Dahulu :
4. PLANNING
……………………………………………….... Rencana Tindakan / Pengobatan :
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………- …………………………………………………………………
………………........ …
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………
-Alergi Obat: □ Tidak □ Ya : …………………............................... …
-Alergi Makanan: □ Tidak □ Ya : ………………………........................ …………………………………………………………………
-Merokok: □ Tidak □ Ya - Alkohol: □ Tidak □ Ya …
- Kurang aktifitas Fisik: □ Tidak □ Ya …………………………………………………………………

Obat yang sedang dikonsumsi: ……………………………………...……… .............................................................................................
OBJECTIVE
2.
.............................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah .............................................................................................
2. Kesadaran (GCS): E : …........ V : ………M : ………Jumlah : .......... .............................................................................................
3. Tanda – tanda Vital :
.............................................................................................
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : .............................................................................................
…...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit ........................
4. Antropometri
Rencana Edukasi
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB) : 2 ……………………………………………………………..........
……………………. Kg ……………………. Cm ……………… ...
Lingkar Perut:
………………………………………………………………......
............................. Cm
...
…………………………………………………………………
Status Generalis
…..
a. Kepala / Leher
: ...................................................................................... Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal :
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

.......................................................................................................... ………………………………….....
..... □ lainnya :
b. Thorax : ................................................................................. ……………………………………………………......
.....
.......................................................................................................... Rencana Rujukan
..... Poli : ..................................................................................
c. Abdomen : ................................................................................. ....
..... RS / Klinik :
.......................................................................................................... ……………………………..................................
.....
d. Ekstremitas : Rencana Pelayanan Lainnya
….................................................................................. ……………………………………………………….................
.......................................................................................................... .
....
…………………………………………………………………..
e. Lainnya :
…..................................................................................
........................................................................................................... Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
.....
...........................................................................................................
..... ______________________

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
RAHASIA
.......... RM.07

PENGKAJIAN TERINTEGRASI
No Rekam Medik : ....................................
PASIEN RAWAT JALAN Nama Pasien : ........................................................... L/P
(Ditulis dengan prinsip SOAP; Tanggal Lahir : ........................................Umur :..............tahun
Untuk semua pasien) Alamat : ............................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………..)
Alergi : .............................................................................
Nama &
TANGGAL / ANAMNESA (Subjective), PEMERIKSAAN (Objective), DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment),
Paraf
JAM PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Petugas
S: O : Keadaan umum : A: P:
Kesadaran:
TD: N: x/m
R : x/m Sb: 0 c
TB: cm BB: kg
Lingkar perut: cm

A: P:
S: O : Keadaan umum :
Kesadaran:
TD: N: x/m
R : x/m Sb: 0 c
TB: cm BB: kg
Lingkar perut: cm
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

A: P:
S: O : Keadaan umum :
Kesadaran:
TD: N: x/m
R : x/m Sb: 0 c
TB: cm BB: kg
Lingkar perut: cm

S: A: P:
O : Keadaan umum :
Kesadaran:
TD: N: x/m
R : x/m Sb: 0 c
TB: cm BB: kg
Lingkar perut: cm

RAHASIA
RM.05a

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN


No Rekam Medik : ............................................................
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Nama Pasien : ........................................................... L / P
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Tanggal Lahir : ......................................Umur: .......... tahun
Alamat : ........................................................................
Status : Umum / BPJS (No : ……………………………)
Tanggal : ..............................................
Jam : ...............................................
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...

2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM

11 [51] [61] 21
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

12 [52] [62] 22

13 [53] [63] 23

14 [54] [64] 24

15 [55] [65] 25

16 26

17 27

18 28

48 38

47 37

46 36

45 [85] [75] 35

44 [84] [74] 34

43 [83] [73] 33

42 [82] [72] 32

41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite


Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
RAHASIA RM.05b

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG D. ANTROPOMETRI


(Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
…………………………………………………………… …………….... Kg ………………Cm ………………
…………………………………………………………… ……
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. PLANNING
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal ................................ Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….

F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
/ JAM (Subjective – Objective) (Assesment) (Planning) Petugas

RAHASIA RM.06

PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN No Rekam Medik :


PENYAKIT GIGI DAN MULUT Nama Pasien : L/P
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ Tanggal Lahir : Umur : tahun
koreksi odontogram sudah terlalu banyak) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Tanggal :
Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
Alergi : ......................................................................................................................................................

2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM

11 [51] [61] 21

12 [52] [62] 22

13 [53] [63] 23

14 [54] [64] 24

15 [55] [65] 25

16 26

17 27

18 28

48 38

47 37

46 36

45 [85] [75] 35

44 [84] [74] 34

43 [83] [73] 33

42 [82] [72] 32

41 [81] [71] 31

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. ASSESMENT
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

Nama Tengkap dan Tanda Tangan


Nama Tengkap dan Tanda Tangan
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
PUSKESMAS KAKASKASEN
RAHASIA Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.04

LEMBAR PENGKAJIAN AWAL


PASIEN ANAK No Rekam Medik : ....................................
(Untuk Anak usia 0 – 59 bulan) Nama Pasien : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….……)
Tanggal Lahir : ......................... Berat Lahir : ........................gram
Nama Ayah : .......................... Umur Ayah: .........................tahun
Nama Ibu : ........................... Umur Ibu : .........................tahun
Tanggal : .........................................
Jam : ...................................................
STATUS IMUNISASI

UMUR (BULAN) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12+ 18 24


VAKSIN TANGGAL PEMBERIAN
HB-O (0-7 HARI)
BCG
POLIO 1
DPT-HB-HiB 1
POLIO 2
DPT-HB-Hib 2
POLIO 3
DPT-HB-Hib 3
POLIO 4
IPV
CAMPAK RUBELLA
DPT-HB-Hib Lanjutan
CAMPAK LANJUTAN

1. SUBJECTIVE 3. ASSESMENT
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………… -Diagnosa Utama :………………………...……................
Keluhan Tambahan : …………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………........... -Diagnosa Banding :..........................................................
................................................................................................................................
-Diagnosa Lain :……………………………...................
................................................................................................................................
..................................................................................................................... …………………….……………….......
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………… ............................................................
Riwayat Alergi :
Alergi Obat □ Tidak □ Ya : …………………...........................................
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ……………………….................................... 4. PLANNING
-Rencana Tindakan / Pengobatan :
Obat yang sedang dikonsumsi: ……………………....………………………………
……………………………………………………………………
2. OBJECTIVE ……………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK ……………………………………………………………………
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang□ Lemah ……………………………………………………………………
Kesadaran (GCS):E : …......... V : ………M : ……… Jumlah : ................... ..............................................................................................
Tanda – tanda Vital:
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : ..............................................................................................
…...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit
-Rencana Edukasi
Antropometri : ……………………………………………………………..........
Berat Badan : Panjang Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………………………………………………….....
……………………. Kg ……………………. Cm ……………………
-Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………
Status Generalis
-Rencana Rujukan
- Kepala / Leher : ............................................................................................... Poli : ...............................RS / Klinik : .................................
-Thorax : .............................................................................................. -Rencana Pelayanan Lainnya
-Abdomen : ............................................................................................... ………………………………………………………..................
-Ekstremitas : …..........................................................................................
-Lainnya : …......................................................................................... …………………………………………………………………..
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

................................................................................................................................ ______________________
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
RAHASIA RM.11

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas ruang tindakan Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………
………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS


 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas

PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN


 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI


 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4


RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI

  KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Tindakan Jam : …………………. Petugas Ruang Tindakan,


 Tindakan di ruang tindakan
 Rujuk ke ………………………........

_______________________________
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
RAHASIA Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.12a

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN GAWAT DARURAT No Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di Puskesmas
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL

Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam


ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN


AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain

BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit

CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,  Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

 Ada,
luas ……………... %
Grade ………….......
RM.12b

DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 compos mentis  apatis serebral
 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah


 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

RAHASIA

RM.08

ASUHAN KEPERAWATAN
No Rekam Medik : ....................................
Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ................................... Umur : ............ tahun
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
TANGGAL : ............................................................
JAM : ............................................................

NAMA
DIAGNOSA
DATA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN &PARAF
KEPERAWATAN
PERAWAT

NAMA &
TANGGAL TANGGAL PARAF
IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM / JAM PERAWA
T
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

RAHASIA

RM.09a

PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI


IBU HAMIL
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / No. Rekam Medik : ........................
ANC Terpadu) Nama : ........................................................ Nama : .....................................................
Tgl lahir :........................................................ .......
Pendidikan:................................................... Tgl
Pekerjaan : ................................................... Lahir : ......................................................
Agama : ....................................................... .
Alamat: .....................lingk............................. Pendidikan : .............................................
No. Telp/HP : ............................................... ......
Pekerjaan: ...............................................
.......
Alamat : ...................................................
.......
No. Telp/
HP : .................................................

Tanggal : ............................................. Jam: .......................................


DATA SUBJEKTIF

Keluhan
Utama : ...................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Menstruasi


............................................................................................ -Menarche :
. -Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak
............................................................................................ teratur
.
-Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit
............................................................................................
. -Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer
-Merasa sakit : □ sebelum haid
ANAMNESA Riwayat Penyakit Dahulu : □ selama haid
............................................................................................ □ sesudah haid
. -Fluor : □ Ya □ Tidak
............................................................................................ Berapa lama : ………………
.
Warna : ……………………..
............................................................................................
. Jumlah : banyak / sedikit
Bau : …………………………
Riwayat Penyakit Keluarga :
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
TERAKHIR □ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
Hamil Ke- BERAT TEMPAT CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
PENOLONG
Umur LAHIR PERSALINAN
PERSALINAN Normal Sungsang Alat SC PB/BB Keadaan Ibu
RIWAYAT Anak (gram)
1
KEHAMILAN 2
TERDAHULU 3
4
5

- -Pola istirahat dan tidur : ................................................


HPHT : ...................................................... -Aktivitas sehari-hari : ................................................
....
-Taksiran -Kehamilan direncanakan atau
persalinan : ......................................................... tidak : ...........................................
-Imunisasi TT : ……………………….......................... -Status perkawinan : kawin sah atau ......................
RIWAYAT
-Pergerakan anak : ......................................................... -Kawin ..... x, umur waktu kawin ...... tahun, suami umur .....
KEHAMILAN
SEKARANG tahun
-Pola -Lamanya perkawinan ...... tahun
makan/minum : .........................................................
-Pola eliminasi :
BAB ....... x sehari, konsistensi.............. warna ................
BAK ....... x sehari, warna ..............................
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

DATA OBYEKTIF
STATUS GENERALIS
Thorax: Jantung : …………………………………....
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Paru : …………………………………....
Lemah Payudara : □ normal □ benjolan
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… □ kemerahan □ retracted nipple
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… Lainnya : ……………………………………..
mmHg Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Nadi : …………….. Bising Usus : □ normal □ abnormal
x/menit Pembesaran : □ normal □ abnormal
Frekuensi nafas : …………….. Lainnya : …………………………...........
x/menit
Suhu : …………….. oC Ekstremitas: Superior : □ normal □ abnormal
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan Inferior : □ normal □ abnormal
panggul Anogenital : Vulva/vagina : ..............................................
□ kelainan tlg belakang □ kelainan Anus : ...............................................
tungkai Lainnya : ………………………………………………..
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Mulut : .............................
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak

Hidung : ...................................................

Telinga : ..................................................
Lainnya : ……………………….
PEMERIKSAAN
RAHASIA ………… RM.09b

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm


□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan Atas : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis lebih lanjut oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Protein

HIV
HbsAg
Golongan Darah
Malaria
………………………………………………….

INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa :
…………………………………………………………………………………………………………........................................................
Dasar : .......................................................................................................................................................................................
................
.....................................................................................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................................................................................
......................
Masalah . : ......................................................................................................................................................................................
..................
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

.....................................................................................................................................................................................
......................
.....................................................................................................................................................................................
......................
Kebutuhan : ......................................................................................................................................................................................
..................
......................................................................................................................................................................................
......................

DIAGNOSA
POTENSIAL : ..............................................................................................................................................................................

Tindakan segera : ...................................................................................................................................................................


Intervensi :
1. .....................................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................................................................
Implementasi :
1. ......................................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Evaluasi:

Bidan yang mengkaji,

RAHASIA __________________________

RM.10

PENGKAJIAN ULANG IDENTITAS IBU HAMIL IDENTITAS SUAMI


IBU HAMIL
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil) No. Rekam Medik : ..........................
Nama: .................................................. Nama : .............................................
Tgl lahir:.............................................. Tgl Lahir : .........................................
Pendidikan : ......................................... Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .......................................... .
Alamat: .............................................. Pekerjaan: .......................................
Alamat : ...........................................
.
Tangga Nama dan
l
PENDOKUMENTASIAN SOAP paraf bidan

S:

O :TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:

A:

P:
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

S:

O : TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:

A:
S:

O : TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:

A:
S:

O : TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:

A:
RAHASIA

RM.13

PELAYANAN FISIOTERAPI
No Rekam Medik : ....................................
Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ................................... Umur : ............ tahun
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
Tanggal : ..............................
Jam : ..............................
ANAMNESA PEMERIKSAAN SISTEMIK KHUSUS *)
o Autoanamnesa a.Musculoskeletal : ..........................................................................
o Heteroanamnesa b.Neuromuscular : ..........................................................................
c.Cardiopulmonal : ...........................................................................
1.Keluhan Utama : ........................................................................... d.Integument : ..........................................................................
2.Riwayat Penyakit Sekarang : ........................................................
....................................................................................................... PENGUKURAN KHUSUS
........................................................................................................ a.Musculoskeletal : ..........................................................................
3.Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta : ...................................... b.Neuromuscular : ..........................................................................
........................................................................................................ c.Cardiopulmonal : ..........................................................................
d.Integument : ..........................................................................
PEMERIKSAAN FISIK DATA PENUNJANG
Tanda Vital a.Radiologi
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : b.EMG
…...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit c.Laboratorium
d.Lain-lain
Antropometri
DIAGNOSA FISIOTERAPI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm ……………………

Skala Nyeri PROGRAM/RENCANA TERAPI


PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

Kemampuan Fungsional INTERVENSI


1. Tidur/bedrest/gendong Tempat/area yang
Tanggal Intervensi
2. Jalan sendiri diterapi
3. Kursi roda 1.
4. Alat bantu : ............................
5. Prothese : ............................... 2.
6. Deformitas : ................................
7. Resiko jatuh : .......................... 3.
8. Lain-lain : .............................
4.

5.

EVALUASI

FISIOTERAPIS,

(......................................................................)
RAHASIA

RM.14

INTERVENSI DAN MONITORING FISIOTERAPI


No Rekam Medik : ....................................
Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ................................... Umur : ............ tahun
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................

Nama dan
Perkembangan
Tanggal Tindakan Paraf
(S: Subjektif; O: Objektif; A: Assesment, R: Rencana)
Fisioterapis
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

RM 15.

No Rekam Medik : ....................................


RUJUKAN INTERNAL Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

Kepada Yth :
.......................................................
Di- tempat

Dengan hormat,
Mohon penanganan dan perawatan pasien :

Nama : ....................................................................
Umur : ...................... tahun .......................... bulan
Diagnosis : ...................................................................

Atasnya diucapkan terima kasih.

Kakaskasen, ................................................ 20......


Dokter / Perawat/ Bidan Puskesmas Kakaskasen

..................................................................
( )
Gunting di sini ↓

PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Kelurahan Kakaskasen Lingkungan VIII Kecamatan Tomohon Selatan
Email : pkmKakaskasen@gmail.com

No Rekam Medik : ....................................


Nama Pasien : ......................................................... L / P
FORM RUJUK BALIK
Tanggal Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)

Kepada Yth :
.......................................................
Di- tempat

Dengan hormat,
Kami menghadapkan kembali pasien :

Nama : ....................................................................
Umur : ...................... tahun .......................... bulan
Diagnosis : ...................................................................
Telah dilakukan tindakan dan pengobatan sebagai berikut :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Anjuran lainnya : ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Atasnya diucapkan terima kasih.

Kakaskasen, ................................................ 20......


Dokter / Perawat/ Bidan Puskesmas Kakaskasen

..................................................................
( )

RM 15.

RUJUKAN FISIOTERAPI
No Rekam Medik : ....................................
Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ......................................................................
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com

Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
Kepada Yth :
Bagian Fisioterapi Puskesmas Kakaskasen

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama : ....................................................................
Umur : ...................... tahun .......................... bulan
Diagnosis : ...................................................................

Mohon kiranya dapat diberikan tindakan fisioterapi . Atasnya diucapkan terima kasih.

Kakaskasen, ................................................ 20......


Dokter / Perawat/ Bidan Puskesmas Kakaskasen

..................................................................
( )

Gunting di sini
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Kelurahan Kakaskasen Lingkungan VIII Kecamatan Tomohon Selatan
Email : pkmKakaskasen@gmail.com

No Rekam Medik : ....................................


Nama Pasien : ......................................................... L / P
FORM EVALUASI TINDAKAN FISIOTERAPI
Tanggal Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)

Kakaskasen,..................................................20.....
Kepada Yth :
..............................................................
Di tempat

Dengan hormat,
Menghadapkan kembali penderita :
Nama : ......................................................................
Umur : .................... tahun
Diagnosis : ......................................................................
Telah kami berikan tindakan fisioterapi berupa :
 Aktino Terapi  Manual Terapi
 Infra Red (x)  Exercise Therapy (x)
 Elektro Terapi  Massage (x)
 Ultrasound therapy (x)  Lain-lain
 Inhalasi Terapi  Static bicycle (x)
 Nebulizer (x)  Alat support
 Chest physiotherapy (x)  Alat bantu jalan
 Hidro Terapi
 Cold pack/ hot pack (x)

Setelah kami berikan penanganan, saat ini keluhan yang ada pada pasien : ..............................................................................................
Atas kepercayaan yang diberikan kepada fisioterapis, kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,

......................................................................
(fisioterapis)

Anda mungkin juga menyukai