RAHASIA RM.01
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Tomohon, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RAHASIA
RM.02
Diisi oleh Petugas Pendaftaran/ Pengkajian pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
2. HASIL
3. TINDAKAN
PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT JALAN No Rekam Medik : .............................
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas; Nama Pasien : ....................................................
Untuk usia 5 tahun ke atas) L/P
Tanggal Lahir : .............................. Umur : ..........
tahun
Alamat : ...........................................................
...
Status : UMUM / BPJS (No :
……………………)
Tanggal :
Jam :
1. SUBJECTIVE 3. ASSESMENT
ANAMNESA
Keluhan Utama : Diagnosa Utama :
……………………………......................
……………………………………………….....
Keluhan Tambahan : Diagnosa
………………………………………………..... Banding :..............................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................................. ……………………………………............
.................................................................................................................. ...........................................................
.................................................................................................................. ....
....................
Riwayat Penyakit Dahulu :
4. PLANNING
……………………………………………….... Rencana Tindakan / Pengobatan :
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………- …………………………………………………………………
………………........ …
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………
-Alergi Obat: □ Tidak □ Ya : …………………............................... …
-Alergi Makanan: □ Tidak □ Ya : ………………………........................ …………………………………………………………………
-Merokok: □ Tidak □ Ya - Alkohol: □ Tidak □ Ya …
- Kurang aktifitas Fisik: □ Tidak □ Ya …………………………………………………………………
…
Obat yang sedang dikonsumsi: ……………………………………...……… .............................................................................................
OBJECTIVE
2.
.............................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah .............................................................................................
2. Kesadaran (GCS): E : …........ V : ………M : ………Jumlah : .......... .............................................................................................
3. Tanda – tanda Vital :
.............................................................................................
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : .............................................................................................
…...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit ........................
4. Antropometri
Rencana Edukasi
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB) : 2 ……………………………………………………………..........
……………………. Kg ……………………. Cm ……………… ...
Lingkar Perut:
………………………………………………………………......
............................. Cm
...
…………………………………………………………………
Status Generalis
…..
a. Kepala / Leher
: ...................................................................................... Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal :
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
.......................................................................................................... ………………………………….....
..... □ lainnya :
b. Thorax : ................................................................................. ……………………………………………………......
.....
.......................................................................................................... Rencana Rujukan
..... Poli : ..................................................................................
c. Abdomen : ................................................................................. ....
..... RS / Klinik :
.......................................................................................................... ……………………………..................................
.....
d. Ekstremitas : Rencana Pelayanan Lainnya
….................................................................................. ……………………………………………………….................
.......................................................................................................... .
....
…………………………………………………………………..
e. Lainnya :
…..................................................................................
........................................................................................................... Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
.....
...........................................................................................................
..... ______________________
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
RAHASIA
.......... RM.07
PENGKAJIAN TERINTEGRASI
No Rekam Medik : ....................................
PASIEN RAWAT JALAN Nama Pasien : ........................................................... L/P
(Ditulis dengan prinsip SOAP; Tanggal Lahir : ........................................Umur :..............tahun
Untuk semua pasien) Alamat : ............................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………..)
Alergi : .............................................................................
Nama &
TANGGAL / ANAMNESA (Subjective), PEMERIKSAAN (Objective), DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment),
Paraf
JAM PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Petugas
S: O : Keadaan umum : A: P:
Kesadaran:
TD: N: x/m
R : x/m Sb: 0 c
TB: cm BB: kg
Lingkar perut: cm
A: P:
S: O : Keadaan umum :
Kesadaran:
TD: N: x/m
R : x/m Sb: 0 c
TB: cm BB: kg
Lingkar perut: cm
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
A: P:
S: O : Keadaan umum :
Kesadaran:
TD: N: x/m
R : x/m Sb: 0 c
TB: cm BB: kg
Lingkar perut: cm
S: A: P:
O : Keadaan umum :
Kesadaran:
TD: N: x/m
R : x/m Sb: 0 c
TB: cm BB: kg
Lingkar perut: cm
RAHASIA
RM.05a
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
3. ASSESMENT
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. PLANNING
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
__________________________ __________________________
RAHASIA RM.06
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
Alergi : ......................................................................................................................................................
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
3. ASSESMENT
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
1. SUBJECTIVE 3. ASSESMENT
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………… -Diagnosa Utama :………………………...……................
Keluhan Tambahan : …………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………........... -Diagnosa Banding :..........................................................
................................................................................................................................
-Diagnosa Lain :……………………………...................
................................................................................................................................
..................................................................................................................... …………………….……………….......
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………… ............................................................
Riwayat Alergi :
Alergi Obat □ Tidak □ Ya : …………………...........................................
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ……………………….................................... 4. PLANNING
-Rencana Tindakan / Pengobatan :
Obat yang sedang dikonsumsi: ……………………....………………………………
……………………………………………………………………
2. OBJECTIVE ……………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK ……………………………………………………………………
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang□ Lemah ……………………………………………………………………
Kesadaran (GCS):E : …......... V : ………M : ……… Jumlah : ................... ..............................................................................................
Tanda – tanda Vital:
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : ..............................................................................................
…...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit
-Rencana Edukasi
Antropometri : ……………………………………………………………..........
Berat Badan : Panjang Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………………………………………………….....
……………………. Kg ……………………. Cm ……………………
-Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………
Status Generalis
-Rencana Rujukan
- Kepala / Leher : ............................................................................................... Poli : ...............................RS / Klinik : .................................
-Thorax : .............................................................................................. -Rencana Pelayanan Lainnya
-Abdomen : ............................................................................................... ………………………………………………………..................
-Ekstremitas : …..........................................................................................
-Lainnya : …......................................................................................... …………………………………………………………………..
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
................................................................................................................................ ______________________
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
RAHASIA RM.11
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas ruang tindakan Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………
………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respons Merespon suara Sadar Sadar
Merespons nyeri KU lemah KU baik
Kejang
_______________________________
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
RAHASIA Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.12a
PENGKAJIAN AWAL
PASIEN GAWAT DARURAT No Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di Puskesmas
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL
BREATHING
- Irama nafas : teratur Pola nafas tidak efektif
tidak teratur Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas : vesikuler
bronchovesikuler
wheezing
ronchi
- Pola nafas : apneu
dispneu
bradipneu
takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
Tidak Ya :
Retraksi dada
Cuping hidung
- Jenis nafas : pernafasan dada
pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral : hangat dingin Gangguan perfusi jaringan / myocard
pucat Resiko syok hipovolemik
- Cianosis : tidak ya Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi : tidak teraba
teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
Tidak
Ya, Diare …………… x/hr
Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit : lembap
kering
- Turgor : normal kurang
- Luka bakar : tidak ada
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
Ada,
luas ……………... %
Grade ………….......
RM.12b
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran : Ketidakefektifan perfusi jaringan
compos mentis apatis serebral
somnolence spoor Intoleransi aktivitas
koma Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil : isokor anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :
RAHASIA
RM.08
ASUHAN KEPERAWATAN
No Rekam Medik : ....................................
Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ................................... Umur : ............ tahun
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
TANGGAL : ............................................................
JAM : ............................................................
NAMA
DIAGNOSA
DATA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN &PARAF
KEPERAWATAN
PERAWAT
NAMA &
TANGGAL TANGGAL PARAF
IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM / JAM PERAWA
T
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RAHASIA
RM.09a
Keluhan
Utama : ...................................................................................................................................................................
DATA OBYEKTIF
STATUS GENERALIS
Thorax: Jantung : …………………………………....
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Paru : …………………………………....
Lemah Payudara : □ normal □ benjolan
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… □ kemerahan □ retracted nipple
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… Lainnya : ……………………………………..
mmHg Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Nadi : …………….. Bising Usus : □ normal □ abnormal
x/menit Pembesaran : □ normal □ abnormal
Frekuensi nafas : …………….. Lainnya : …………………………...........
x/menit
Suhu : …………….. oC Ekstremitas: Superior : □ normal □ abnormal
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan Inferior : □ normal □ abnormal
panggul Anogenital : Vulva/vagina : ..............................................
□ kelainan tlg belakang □ kelainan Anus : ...............................................
tungkai Lainnya : ………………………………………………..
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Mulut : .............................
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Hidung : ...................................................
Telinga : ..................................................
Lainnya : ……………………….
PEMERIKSAAN
RAHASIA ………… RM.09b
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Protein
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Malaria
………………………………………………….
Diagnosa :
…………………………………………………………………………………………………………........................................................
Dasar : .......................................................................................................................................................................................
................
.....................................................................................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................................................................................
......................
Masalah . : ......................................................................................................................................................................................
..................
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
.....................................................................................................................................................................................
......................
.....................................................................................................................................................................................
......................
Kebutuhan : ......................................................................................................................................................................................
..................
......................................................................................................................................................................................
......................
DIAGNOSA
POTENSIAL : ..............................................................................................................................................................................
RAHASIA __________________________
RM.10
S:
O :TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:
A:
P:
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
S:
O : TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:
A:
S:
O : TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:
A:
S:
O : TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:
A:
RAHASIA
RM.13
PELAYANAN FISIOTERAPI
No Rekam Medik : ....................................
Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ................................... Umur : ............ tahun
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
Tanggal : ..............................
Jam : ..............................
ANAMNESA PEMERIKSAAN SISTEMIK KHUSUS *)
o Autoanamnesa a.Musculoskeletal : ..........................................................................
o Heteroanamnesa b.Neuromuscular : ..........................................................................
c.Cardiopulmonal : ...........................................................................
1.Keluhan Utama : ........................................................................... d.Integument : ..........................................................................
2.Riwayat Penyakit Sekarang : ........................................................
....................................................................................................... PENGUKURAN KHUSUS
........................................................................................................ a.Musculoskeletal : ..........................................................................
3.Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta : ...................................... b.Neuromuscular : ..........................................................................
........................................................................................................ c.Cardiopulmonal : ..........................................................................
d.Integument : ..........................................................................
PEMERIKSAAN FISIK DATA PENUNJANG
Tanda Vital a.Radiologi
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : b.EMG
…...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit c.Laboratorium
d.Lain-lain
Antropometri
DIAGNOSA FISIOTERAPI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm ……………………
5.
EVALUASI
FISIOTERAPIS,
(......................................................................)
RAHASIA
RM.14
Nama dan
Perkembangan
Tanggal Tindakan Paraf
(S: Subjektif; O: Objektif; A: Assesment, R: Rencana)
Fisioterapis
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM 15.
Kepada Yth :
.......................................................
Di- tempat
Dengan hormat,
Mohon penanganan dan perawatan pasien :
Nama : ....................................................................
Umur : ...................... tahun .......................... bulan
Diagnosis : ...................................................................
..................................................................
( )
Gunting di sini ↓
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Kelurahan Kakaskasen Lingkungan VIII Kecamatan Tomohon Selatan
Email : pkmKakaskasen@gmail.com
Kepada Yth :
.......................................................
Di- tempat
Dengan hormat,
Kami menghadapkan kembali pasien :
Nama : ....................................................................
Umur : ...................... tahun .......................... bulan
Diagnosis : ...................................................................
Telah dilakukan tindakan dan pengobatan sebagai berikut :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Anjuran lainnya : ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Atasnya diucapkan terima kasih.
..................................................................
( )
RM 15.
RUJUKAN FISIOTERAPI
No Rekam Medik : ....................................
Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ......................................................................
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
Kepada Yth :
Bagian Fisioterapi Puskesmas Kakaskasen
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama : ....................................................................
Umur : ...................... tahun .......................... bulan
Diagnosis : ...................................................................
Mohon kiranya dapat diberikan tindakan fisioterapi . Atasnya diucapkan terima kasih.
..................................................................
( )
Gunting di sini
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Kelurahan Kakaskasen Lingkungan VIII Kecamatan Tomohon Selatan
Email : pkmKakaskasen@gmail.com
Kakaskasen,..................................................20.....
Kepada Yth :
..............................................................
Di tempat
Dengan hormat,
Menghadapkan kembali penderita :
Nama : ......................................................................
Umur : .................... tahun
Diagnosis : ......................................................................
Telah kami berikan tindakan fisioterapi berupa :
Aktino Terapi Manual Terapi
Infra Red (x) Exercise Therapy (x)
Elektro Terapi Massage (x)
Ultrasound therapy (x) Lain-lain
Inhalasi Terapi Static bicycle (x)
Nebulizer (x) Alat support
Chest physiotherapy (x) Alat bantu jalan
Hidro Terapi
Cold pack/ hot pack (x)
Setelah kami berikan penanganan, saat ini keluhan yang ada pada pasien : ..............................................................................................
Atas kepercayaan yang diberikan kepada fisioterapis, kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
......................................................................
(fisioterapis)