SURAT PERJANJIAN PENGAKUAN UTANG

Nomor:

Pada hari ini ( …………), tanggal [……..] […tanggal dalam

huruf….] bulan (………) tahun ([………] […..tahun dalam huruf……),
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………………………
Umur : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………
Nomor KTP/SIM : …………………………
Telepon : …………………………

Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut
DEBITUR.

2. Nama : …………………………
Urnur : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………
Nomor KTP/SIM : …………………………
Telepon : …………………………
Dalam hal ini bertindak selaku kuasa dari ______ dalam jabatannya
sebagai _____ PT Bank ______ sebagaimana tertera dalam surat kuasa
tertanggal _____ Nomor _____ yang dibuat di bawah tangan dan
bermeterai cukup oleh karenanya sah mewakili Direksi dan bertindak
untuk dan atas nama PT BANK________berkedudukan di _______, yang
pendirian dan anggaran dasar berikut perubahan-perubahannya telah
 diumumkan dan/atau sebagaimana ternyata dalam ______ berkedudukan
di -------------------------------, selanjutnya disebut sebagai KREDITUR.

DEBITUR dan KREDITUR secara bersama-sama terlebih dahulu

menerangkan hendak mengadakan pengakuan utang. Para pihak yang
bertindak sebagaimana tersebut di atas akan menerangkan bahwa
DEBITUR tersebut telah memperoleh Fasilitas Kredit dari PT BANK
______ yang berkedudukan di _______ yang pelaksanaannya dilakukan
melalui kantor cabang pembantu ______, dengan jumlah Rp______
(_________) yang wajib dilunasi sebelum atau selambat-lambatnya pada
tanggal______ sebagaimana tertera pada perjanjian kredit tertanggal
______ Nomor______.

DEBITUR menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah berutang kepada KREDITUR yang dengan ini menyatakan
menerima pengakuan utang dari yang berutang sejumlah Rp_____
(_______) atau jumlah lainnya apabila terjadi penambahan, perubahan,
atau pembaharuan utang yang bersangkutan sebagaimana pinjaman yang
berutang kepada Kreditur.
2. Mengikat diri akan mengembalikan/melunasi kredit yang telah diterima
tersebut sebelum atau selambat-lambatnya pada tanggal ______ .
3. Menyerahkan kepada KREDITUR atau bank sebagai jaminan atas
utangnya berupa sebidang tanah dengan sertifikat ________ nomor
______ seluas _____, yang terletak di provinsi _______, kabupaten
_________, kecamatan ______, kelurahan ________, terdaftar atas nama
_______.
4. Bersama-sama dengan KREDITUR telah saling setuju dan mufakat
untuk memenuhi perjanjian-perjanjian dan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur dalam Perjanjian tertanggal____ Nomor_____.
5. Bersama-sama dengan penjamin menyatakan kebenaran atas identitas
Para Pihak sesuai tanda pengenal serta dokumen-dokumen lainnya dan
Para Pihak telah mengerti dan memahami isi Perjanjian ini.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandangani secara bersama-sama

dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan dan paksaan
dari pihak manapun dan oleh siapapun, serta dapat
dipertanggungjawabkan.

DEBITUR KREDITUR

(_______________) (_______________)