PT.

INDO ENVIRO KLIN

Komplek Surya Inti Permata Juanda Blok A21 Jl. Raya Juanda -Sedati, Sidoarjo,
Email sjaiful@indoenviroklin.com Telepon 031-8679720.

Dokumen FOR/IEK/008
BERITA ACARA Revisi Ke 0
PELAKSANAAN SPRAYING Halaman 1 dari 1
Departemen Sistem Mutu

Konfirmasi Order (O/C) No. : ………………………….

Berdasarkan permintaan dari pelanggan melalui SPK no………….............................................

Tanggal…….…...................., kami telah melaksanakan pekerjaan penyemprotan/ (pengkabutan)
dengan rincian sebagai berikut .

Nama Pelanggan : ……………………………………………………………..

Tempat Pelaksanaan : …………………………………………………………….

Sasaran Perlakuan : Ruangan Gedung

Luas Sasaran (luar/dalam) : …………………………………………………………….

Nama bahan aktif Disinfectan : Hypochlorous Acid ( HOCl )

Konsentrasi & dosis : 2 liter HOCl /8 Ltr Air, 10 cc larutan /M2

Jumlah Larutan :……………..Liter

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..

……….………… , ……………………………….

Mengetahui Pelanggan, Operator,

(………………………………………) (…………………………………………)