Asuhan Keperawatan

Pada An. E Dengan Gastroenteritis

Di Ruang Gladiol RS. WIijaya Kusuma

PURWOKERTO

I. Identitas Pasien dan Keluarga

Nama Pasien : Nama Ayah/Ibu
Usia : Usia Ayah/Ibu
Jenis Kelamin : Agama
Anak ke dari bersaudara Alamat
Tanggal Masuk : Suku bangsa
Tanggal Pengkajian : Pendidikan
Diagnosa Medis : Pekerjaan
II. Keluhan Utama
III. Keadaan Sakit Saat Ini
IV. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan
1. Prenatal
2. Intranatal
3. Postnatal
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit masa kanak-kanak
2. Pernah dirawat di RS
3. Obat-obatan yang digunakan
4. Tindakan (operasi)
5. Alergi
6. Kecelakaan
7. Imunisasi dasar
VI. Riwayat Keluarga
VII. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum
5. Lingkungan rumah
VIII. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
2. Eliminasi
3. Istirahat tidur
4. Aktifitas
IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan Dan Perkembangan
1. Pertumbuhan Fisik
 2. Perkembangan Motorik Kasar
3. Perkembangan Motorik Halus
4. Perkembangan Bahasa
5. Perkembangan Sosial
6. Perkembangan Kognitif
Kesimpulan DDST
X. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Keadaan Umum
a. TB dan BB :
b. Lingkar Kepala :
c. Lingkar Lengan :
d. Suhu :
e. Nadi :
f. Pernafasan :
g. Tekanan darah :
2. Pengkajian Kardiovaskuler
a. Nadi, denyut apeks-frekuensi, irama dan kualitas
Nadi perifer :
Frekuensi, irama, kualitas dan perbedaan ekstremitas :
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi
Lingkar dada (toraks):
Adanya deformitas :
Bunyi jantung :
c. Tampilan Umum
Tingkat aktifitas :
Perilaku; apatis, gelisah, ketakutan :
Jari tubuh (dubbling) pada tangan dan kaki :
d. Kulit
Warna :
Elastisitas :
Suhu tubuh :
e. Edema
Periorbital :
Ekstremitas :
3. Pengkajian Respiratori
a. Bernafas
Frekuensi pernapasan, kedalaman dan kesimetrisan :
Pola nafas :
Retraksi :
Pernafasan cuping hidung :
Posisi yang nyaman :
 b. Hasil Auskultasi toraks
Bunyi nafas :
Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang :
c. Hasil Pemeriksaan Toraks
Lingkar dada :
Bentuk dada :
4. Pengkajian Neurologi
a. Tingkat kesadaran (GCS)
b. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala :
Fontanel :
Lingkar kepala :
c. Reaksi Pupil
Ukuran :
Reaksi terhadap cahaya :
d. Aktifitas Kejang
Jenisnya :
Lamanya :
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri :
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial :
Refleks patologis :
g. Kemampuan Intelektual (tergantung tingkat perkembangan)
Perkembangan menulis dan menggambar :
Kemampuan membaca :
5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor kulit :
Membran mukosa :
Asupan dan haluaran :
b. Abdomen
Nyeri :
Kekakuan :
Bising usus :
Muntah (jumlah, frekuensi, karakteristik) :
Feses (frekuensi dan karakteristik) :
Kram :
6. Pengkajian Renal/Ginjal
a. Fungsi ginjal
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik:
Disuria :
 Pola berkemih (lancar/menetes) :
Adanya acites :
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah) :
b. Karakteristik urine dan urmasi
Urine tampak bening atau keruh :
Warna :
Bau (amoniak atau aseton) :
Berat jenis :
Menangis saat berkemih :
c. Genetalia
Iritasi :
Sekret :
7. Pengkajian Muskuloskeletal
a. Fungsi motorik kasar
Ukuran otot (adanya atropi/hipertropi) :
Tonus otot (spastis, rentang gerak terbatas) :
Kekuatan :
Gerakan abnormal :
b. Fungsi motorik halus
Manipulasi mainan :
Menggambar :
c. Kontrol Postur
Mempertahankan posisi tegak :
Bergoyang-goyang :
d. Persendian
Rentang gerak :
Kontraktur :
Adanya edema dan nyeri :
Tonjolan abnormal :
e. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang (skoliosis, kifosis) :
8. Pengkajian Hematologi
a. Kulit
Warna :
Adanya ptechea, memar :
Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/fungsi vena :
b. Abdomen
Pembesaran hati :
Pembesaran limpa :
9. Pengkajian Endokrin
a. Status hidrasi
Poliuria :
 Polipagi :
Polidipsi :
Kulit kering :
b. Tampilan umum
Alam perasaan :
Iritabilitas :
Sakit Kepala :
Gemeteran :
10. Obat-obatan saat ini
11. Pemeriksaan Laboratorium
12. Pemeriksaan Diagnostik

ANALISA DATA

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN

CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN