BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS LAMPUNG
Sekretariat: Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1
Gedung Meneng – Bandar Lampung 35145

SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA KKN UNILA PERIODE PILIH DISINI !!! TAHUN 20..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……..……..……..……..………………………………..
NPM : ……..……..……..……..………………………………..
Fakultas/Jurusan : ……..……..……..……..………………………………..
No. HP pribadi : ……..……..……..……..………………………………..
Agama : ……..……..……..……..………………………………..
Jenis Kelamin : ……..……..……..……..………………………………..
Jumlah SKS sd smtr berjalan : ……..……..……..……..………………………………..
IPK sd smtr terakhir : ……..……..……..……..………………………………..
Alamat Orang Tua : ……..……..……..……..………………………………..
No. HP keluarga yg bisa dihub. : ……..……..……..……..………………………………..
Organisasi kemahasiswaan : ………………………………………………………….
yang pernah diikuti dan ………………………………………………………….
jabatannya …………………………………………………………..
Menyatakan bersedia untuk:
1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan KKN yang diagendakan oleh BP KKN Unila.
2. Tidak meminta pindah lokasi KKN jika sudah ditempatkan dimanapun lokasi KKN yang
sudah ditetapkan oleh BP KKN Unila.
3. Mengisi biodata pada e-kkn.unila.ac.id dengan data yang benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
4. Tidak mengundurkan diri setelah pengumuman Penempatan Lokasi KKN.
5. Mematuhi Tata Tertib KKN Universitas Lampung yang berlaku.
6. Menerima sanksi apabila melanggar semua klausul dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Bandar Lampung, ……..……..……..

Menyetujui, Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(……..……..……..……..) (……..……..……..……..)
Nama Orang Tua Nama Mahasiswa