SURAT PERNYATAAN

ISOLASI MANDIRI Diisi Oleh Wali Santri Dan

Ditempel Materai

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
Nomor Tlpn : ………………………………………………………………….

Wali dari
Nama : ………………………………………………………………….
Pondok : ………………… Kamar: …………………………
Alamat : ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa putra/putri kami telah

melakukan isolasi/karantina mandiri di rumah selama 14 hari, terhitung
mulai tanggal ......./......../2020 s/d ......./......./2020 sebagai persyaratan
kembali ke pondok pesantren Langitan.

Demikian surat ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab guna
memutus mata rantai penyebaran Covid-19.
Wassalamu’alaikum wr wb.

........................, ......../........../2020

Yang bertanda tangan,

Materai

6000

(...............................................) (...............................................)
Santri Yang Bersangkutan Wali Santri