DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl.May. Jend.Bambang Sugeng No.24 Telp. (0286) 321897 Kel. Pagerkukuh Kec. Wonosobo
Kode Pos 56314
KUISIONER
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I TAHUN 2013
NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas ingin
mengetahui harapan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
upaya kami setelah itu dafta rpertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak bu, kami sampaikan banyak terimakasih.
UPTD Puskesmas Wonosobo I adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan Wonosobo
yang membawahi 16 Desa / Kelurahan.
Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas Wonosobo I membawahi 3 Puskesmas Pembantu
dan 12 Pos Kesehatan Desa yang ada yang melayani : :
1. Pelayanan Pengobatan Umum Keliling ( Pusling )
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, periksa hamil dan imunisasi
Tarif pelayanan di UPTD PuskesmasWonosobo I mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan laborat,dan
tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?
a Tidak jelas 1
b Kurang jelas 2
c Jelas 3
d Sangat jelas 4
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan
biaya yang telah ditetapkan
a Selalu tidak sesuai 1
b Kadang – kadang sesuai 2
c Banyak sesuainya 3
d Sangat sesuai 4
Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.