Laporan Kasus Individu

ANESTESI UMUM PADA BRONCHOSCOPY

Disusun Oleh :

Tasia Rozakiah L
NIM. 1508153951

Pembimbing :
dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2020
 2

STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

Identitas pasien
Nama : Tn. LS
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
No RM : 01033637
Tanggal masuk RS :
Tanggal operasi : 17 Januari 2020

ANAMNESIS
(autoanamnesis di ruang pre-medikasi, 17 Januari 2020)

Keluhan utama :
Nyeri dada sebelah kanan sejak 2 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan nyeri dada. Nyeri dada sebelah kanan
tidak menjalar, diperberat ketika batuk dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak
berkurang saat istirahat. Pasien tidak mencoba minum obat untuk mengurangi
keluhannya. Keluhan demam, mual dan muntah, BAB dan BAK disangkal. Lalu
pasien datang ke RSUD Arifin Achmad untuk mendapatkan pengobatan.
 3

2 minggu SMRS pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk tidak berdahak dan tidak
berdarah. keluhan demam pada malam hari dan keringat pada malam hari disangkal.
Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, berat badan pasien turun dalam
waktu 1 bulan dari 55 kg menjadi 47 kg. Keluhan tidak disertai dengan sesak nafas.

Riwayat penyakit dahulu:

 Tidak ada riwayat Asma
 Tidak ada riwayat Alergi
 Tidak ada riwayat Hipertensi
 Tidak ada riwayat DM
 Tidak ada riwayat sakit kuning
 Riwayat konsumsi OAT (-)

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat asma, hipertensi, DM dan sakit kuning disangkal.
 Riwayat konsumsi TB dalam keluarga disangkal
 Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan sama

Riwayat sosial ekonomi, kebiasaan :

 Pasien merupakan seorang pemanen sawit, riwayat terpapar pestisida (-),
terpapar pupuk kimia (-)
 Pasien merokok : 2 bungkus/hari selama 21 tahun
Indeks Brinkman = 672 (berat)
 Riwayat konsumsi alkohol (+)

Riwayat operasi dan riwayat anastesi:

 Belum pernah operasi sebelumnya
 4

AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan
M : Riwayat mengkonsumsi obat-obatan (-)
P : Asma (-), hipertensi (-), DM (-), TB(-)
L : Pasien terakhir makan dan minum pukul 02.00 WIB
E : Pasien mengeluhkan nyeri dada sebelah kanan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 136/94 mmHg
Nadi : 87 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
SaO2 : 98%
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 162 cm
IMT : 17,93 (underweight)

A. Airway
 Pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak terdapat kelainan pada leher, tidak
ada suara nafas tambahan (gurgling, stridor, snoring), hembusan nafas dapat
dirasakan.
 Penilaian LEMON:
L (Look) : Gigi dan lidah pasien tidak besar, tidak terdapat
trauma wajah.
E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari.
M (Mallapati score) : Classification II
 5

O (Obstruction) : Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi

N (Neck mobility) : Tidak ada keterbatasan gerakan kepala

B. Breathing
 Frekuensi nafas 18x/menit, gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi
iga dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, vocal fremitus melemah pada
hemithoraks kanan, perkusi redup pada hemithoraks kanan, suara nafas
vesikular (menurun/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

C. Circulation
 Akral hangat, tidak pucat, frekuensi nadi 87x/menit, reguler, tegangan dan
pengisian penuh, CRT < 2 detik, tekanan darah 136/94 mmHg, terpasang IV
line dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit

D. Disability
 Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Pupil isokor 2 mm / 2 mm, refleks cahaya (+/+)

E. Exposure
 Pasien memakai baju operasi dan diselimuti.

Pemeriksaan kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), udem palpebral (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Mulut : oral ulcer (-), sianosis (-), mukosa kering (-), gigi palsu (-), bibir
pucat (-)
Leher : tidak tampak adanya benjolan dan pembesaran kelenjar getah bening
 6

Pemeriksaan thoraks
Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada asimetris, dada kiri
tertinggal dari dada kanan, tidak ada retraksi iga dan penggunaan
otot-otot bantu pernapasan. Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : vokal fremitus melemah pada hemithoraks kanan. Iktus cordis
teraba pada SIK V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : redup pada lapangan paru kanan dan sonor pada lapang paru kiri,
batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi : suara nafas vesikular (menurun/+),), ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
bunyi jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, scar (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) 16x/menit
Perkusi : timpani pada lapangan abdomen
Palpasi : supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), teraba massa (-), hepar
dan lien tidak teraba.

Pemeriksaan ekstremitas :
CRT< 2 detik, akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin ()

HB : 11,7 mg/dl
HT : 32,6 %
Leukosit : 13.800/uL
Eritrosit : 3,44 jt/uL
Trombosit : 350.000/uL

Albumin : 2,9 g/dl

 7

MCV : 76,2
MCH : 26,7
AST : 41
ALT : 96
Na : 141
Cl : 107
Gula darah sewaktu : 110 mg/dL

DIAGNOSIS:
- Tumor Paru Kanan jenis (?) TxNxM1B (colli sinistra)

TINDAKAN: Bronchoscopy

ANESTESI: Teknik anestesi adalah Anestesi Umum

STATUS ASA:
 ASA II

PERSIAPAN ANESTESI
 Persiapan Pasien
 Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA)
 Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
 Pasien dipastikan tidak ada gigi goyang dan melepaskan semua perhiasan
ataupun besi-besi yang menempel pada tubuh pasien
 Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 18 G dan
pastikan cairan menetes lancar
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
 Pasien diposisikan tidur terlentang
 8

 Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi

O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi O2 pre-operasi

 Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O 2 dan N2O
terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
 Mempersiapkan STATICS yaitu:
 Scope (Stetoskop dan laringoskop)
 Tube/ETT jenis Non king-king nomor 6,5; 7 ; 7,5 dan Spuit 20 cc)
 Airway (Guedel)
 Tape/hipafix (plester)
 Introducer
 Connector
 Suction
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc
 Alat infus

Persiapan Obat
 Fentanyl 100 mcg
 Propofol 100 mg
 Atracurium besylate 20 mg
 Dexametason 5 mg
 Dexketoprofen 50 mg
 Sulfas atropine 0,25 mg
 Oksigen 2 L/menit
 Sevoflurane 2 Vol. %
 9

Tahapan anestesi
1. Premedikasi
(-)

2. Induksi
- Bolus Fentanyl : (1-3 mcg) x 47 kg = 47-141 mcg  100 mcg; Fentanyl
100 mcg/2cc.
- Bolus propofol : (2-2,5 mg) x 47 kg = 94-117,5 mg  100 mg/10 cc,
selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat hasil respon
(-)

3. Oksigenasi
- Alirkan O2 5 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien

4. Muscle Relaxant
- Bolus atracurium 0,3-0,6 mg x 47 kg = (14,1-28,2) → 20 mg

5. Ventilasi
 Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas
pasien.
 Pasang guedel dan face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah
dengan aliran N2O 2L/menit dan aliran Sevoflurance 2 Vol %. Pasien
diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 16x/menit selama
3 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan
laringoskopi.
 10

6. Laringoskopi
 Lepaskan face mask dan guedel
 Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan
tangan kiri
 Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan
lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga
terlihat epiglottis dan plica vocalis

7. Intubasi
 Masukan ETT no 7,5 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis
 Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
 Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding
dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat pada
lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.
 Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan
udara dan spuit 20 ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.
 Tutup mata pasien dengan plester
 Masukkan kasa pada mulut pasien
 Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan
VT 500 ml/menit dan RR 12x/ menit

8. Maintenance
 O2 2L/menit dan N2O 2L/menit
 Sevoflurane 2 Vol %
 Pemberian bolus Dexametason 5 mg dan Dexketoprofen 50 mg

9. Kebutuhan Cairan
Kebutuhan cairan basal (Maintenance) : 4ml/kg/jam x 10kg = 40 ml/jam
2ml/kg/jam x 10kg = 20 ml/jam
 11

1ml/kg/jam x 27kg = 27 ml/jam

87 ml/jam
Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi ringan)
= 4ml/kgBB/jam x 47 kg = 188 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
Maintanance x 6 jam = 87 ml/jam x 6 = 522 ml/jam
Cairan durante operasi
Jam I : M + O + 1/2P = 87 + 188 + ½ 522 = 536 ml
Jam II : M + O + 1/4P = 87+ 188 + 1/4 522 = 405,5 ml= 410 ml

10. Ekstubasi
 Berikan Sulfas Atropin 0,25 mg + neostigmin 0,5 mg secara IV.
 Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
 Melakukan suction slem pada airway pasien
 Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 6
L/menit
 Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan
segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit
 Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ruang pemulihan

 Lama Waktu Anestesi : 10.10- 10.50 WIB

 Lama Waktu Operasi : 10.15 – 10.45 WIB

11. Recovery
o Drip Ketorolac 1x30 mg

12. Instruksi di Recovery Room

 Oksigenasi dengan O2 dengan NRM 8-10 L/menit
 Monitoring Vital Sign setiap 15 menit
 Pasien di pantau hingga skor Aldrete >9
 12

Penilaian Pemulihan Kesadaran

Aldrete Score
Nilai warna kulit :
1. Merah 2
2. Merah muda 1
3. Sianosis 0
Pernapasan
1. Napas spontan, batuk 2
2. Dengan bantuan 1
3. Apnoe 0
Sirkulasi
1. Tekanan darah turun <20% dari normal 2
2. Tekanan darah 20-50 % dari normal 1
3. Tekanan darah turun >50 % dari normal 0
Kesadaran
1. Sadar, siaga, oreientasi 2
2. Bangun, tertidur kembali 1
3. Tidak berespon 0
Aktivitas
1. Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2
2. Dua ektremitas dapat digerakkan 1
3. Tidak dapat digerakkan 0

Jika jumlah score >9, pasien dapat dipindahkan keruangan bangsal.

Intruksi di ruang rawat

- Puasa sampai bising usus (+)
- Analgetik ketorolac 30 mg/6 jam IV
- Infus Ringer Lactat 20 tpm
- Lain-lain sesuai DPJP