ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Foto
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1503072311920001

2 Nama BUSTARI

*)

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir SAROLANGUN

*)

LUBUK KEPAYANG, 23 JUNI 1993

4 Tanggal Lahir

*)

5 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6 Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7 Status Perkawinan KAWIN

8 E-Mail bustariairhitam@gmail.com
9 Nomor Telepon/Handphone 0822-8046-0316

a. Jalan MATARAM

b. Kelurahan/Desa PEMATANG KABAU

10 Alamat
c. Kecamatan AIR HITAM
d. Kabupaten/Kota SAROLANGUN
e. Provinsi JAMBI

a. Tinggi (cm) 170

b. Berat Badan (kg) 54

c. Rambut HITAM, LURUS
Keterangan
11 d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh TIDAK ADA

12 Kegemaran (Hobby) OLAHRAGA BOLA KAKI

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

I. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan
SD NEGERI NO.11/VII LUBUK LUBUK
1 SD 420/81/SD/2006 30 JUNI 2006 ALYAS S.Pd
KEPAYANG KEPAYANG
2 MTS MTS.S.ISLAMIYAH PAUH PAUH MTS.054/05.02/PP.01.1/0086/2009 22 JUNI 2009 Drs.H.M.LATIF
MA SWASTA ISLAMIYAH
3 MA PAUH MA.045/05.02/PP.01.1/0320/2012 26 MEI 2012 M.ZUHDI,S.Ag
PAUH

2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Untuk NON-PNS diisikan RIWAYAT / PENGALAMAN PEKERJAAN sebelumnya

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
III.TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

IV.RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
1 150307 NUR SAPITRI HIDUP

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 ALESHA HIBATILLAH PEMATANG KABAU, 14-11-2019 HIDUP

3. Orangtua Kandung
No NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
NIK NIP** Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 1503071210580001 NASRI LUBUK KEPAYANG, 12-10-1958 PETANI HIDUP
2 1503076507610001 NIAR LUBUK KEPAYANG, 25-07-1961 PETANI HIDUP
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 19821110 200801 1 002 SA’ARANI LUBUK KEPAYANG, 10-11-1982 PNS KAWIN HIDUP
2 ANDI RAHMAN PETANI KAWIN HIDUP
3 SARBANI PETANI KAWIN HIDUP
4 SULAIDI PETANI KAWIN HIDUP
5 1503071602990001 M.YUSUP LUBUK KEPAYANG, 16-02-1999 WIRASWASTA BELUM KAWIN HIDUP
6 1503071007010002 ROHAILA LUBUK KEPAYANG, 10-07-2001 PELAJAR BELUM KAWIN HIDUP

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 1503070107690037 MARJUKI LUBUK JERING, 01-07-1969 PETANI KAWIN HIDUP
2 1503074508760002 NUR SANTI LUBUK JERING, 05-08-1976 IBU RUMAH TANGGA KAWIN HIDUP

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………, ……………………………
Yang membuat

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS