KOP UPT PUSK..................................

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
NIP :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kab. Pamekasan, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pendidikan :
Tempat Penugasan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian / kontrak kerja sebagai
berikut :

Pasal 1
Tugas Pekerjaan

1. PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan status Tenaga
Kontrak Puskesmas yang diberi tugas sebagai Tenaga Dokter ;
2. PIHAK KEDUA bersedia menerima tugas pekerjaan tersebut dan sanggup
melaksanakan tugas yang dibebankan kepadanya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Menetapkan dan menentukan ruang lingkup dan batasan-batasan ketentuan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan termasuk norma perilaku serte ketentuan-
ketentuan umum yang berlaku di UPT Puskesmas........................;
b. Menetapkan dan menentukan pengaturan pelaksanaan pelayanan medis yang akan
dilaksanakan PIHAK KEDUA;
c. Meminta laporan pekerjaan PIHAK KEDUA ;
d. Melakukan klarifikasi dan meminta pertanggungjawaban medis bilamana ada
permasalahan medis yang telah dilakukan PIHAK KEDUA;
e. Memberhentikan baik sementara maupun tetap bila mana PIHAK KEDUA diduga
melakukan kesalahan pelayanan medis;
f. Apabila timbul perbedaan pendapat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dalam bidang medis, diselesaikan dengan musayawarah dan atas pertimbangan dari
Komite Medik maka PIHAK PERTAMA memperbaiki perjanjian atas kesepakatan
PIHAK KEDUA;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Memberikan kewenangan klinis kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan pelayanan
medis baik di pelayanan unit gawat darurat, poli rawat jalan dan poli rawat inap sesuai
jadwal yang ditentukan;
b. Menyediakan sarana,prasarana, peralatan pelayanan medis yang dibutuhkan PIHAK
KEDUA;
c. Memberikan jasa kerja tiap bulan Rp. ..................... yang telah diepakati PIHAK
KEDUA;
d. Memberikan jasa medis kepeda PIHAK KESDUA sesuai ketentuan perundamg-undang
yang berlaku;
 e. Menghormati standar profesi pelayanan medis sesuai yang diberikan kepada PIHAK
KEDUA;

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Memperoleh jasa kerja sebesar Rp. ...................sesuai kesepakata PIHAK PERTAMA.
b. Memperoleh jasa medis sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
c. Memperoleh ijin,cuti sesuai ketentuan yang berlaku dengan pemberitahuan tertulis
terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA;
d. Menggunakan sarana,prasarana, peralatan pelayanan medis yang disediakan oleh
PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas...........

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menyelenggarakan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis baik di unit
gawat darurat, poli rawat jalan dan poli rawat inap sesuai standar profesi, standar
pelayanan, standart operasional prosedur sesuai jam kerja yang disepakati dan apabila
diperlukan melaksanakan konsultasi on call demi kepetingan pasien;
b. Mematuhi tata tertib dan peraturan yang berlaku di UPT Puskesmas.....................;
c. Memberikan dokumen pribadi yang menyangkut keahliannya meliputi ijasah, STR dan
SIP yang masih berlaku kepada PIHAK PERTAMA
d. Membuat laporan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA;
e. Melaksanakan Program Kesehatan yang dilaksanakan oleh UPT Puskesmas...............
f. Menyimpan rahasia pasien dan rahasia jabatan dan rahasia puskesmas yang
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
Masa Kerja

1. Hubungan kerja antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dimulai tanggal
................ dan berakhir pada tanggal .........................;
2. PIHAK KEDUA melaksanakan kewajiban sebagai dokter di UPT Puskesmas
..............dari hari Senin sampai dengan Sabtu ( dengan jumlah jam kerja..... jam/hari) dan
jika diperlukan melaksakan konsultasi kesehatan secara on call demi kepentingan pasien.
3. Perjanjian Kontrak Kerja baru dapat dilaksanakan setelah habis masa berlakunya
kontrak (pasal 3 ayat 1) dengan cara pihak kedua mengajukan permohonan tertulis kepada
pihak pertama selambat-lambatnya pada Bulan .......................... disertai persyaratan yang
dibutuhkan sesuai ketentuan ;

Pasal 4
Pemutusan Hubungan Kerja

1. Pemutusan hubungan kerja dimungkinkan karena hal-hal sebagai berikut :

a. PIHAK KEDUA mencapai batasan umur setara usia pensiun Aparatur Sipil Negara
(ASN) dan / atau meninggal dunia ;
b. PIHAK KEDUA tidak mampu lagi melaksanakan tugas karena alasan kesehatan
berdasarkan surat keterangan dokter yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA ;
c. PIHAK KEDUA melanggar Peraturan Perundang-Undangan dan tata tertib yang berlaku;
d. PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugas selama 10 (sepuluh) hari kerja dalam satu
bulan baik berurutan maupun berselang tanpa keterangan kepada PIHAK PERTAMA;
e. Apabila ada hal-hal lain demi kepentingan kedinasan seperti penyederhanaan
organisasi dan atau anggaran yang mengakibatkan adanya pengurangan tenaga
tersebut di UPT Puskesmas..........;
f. PIHAK KEDUA mengundurkan diri secara sepihak sebelum masa kontrak habis, maka
PIHAK KEDUA wajib mengembalikan nilai honor yang disepakati dengan besaran 12
(dua belas) bulan dikali nilai honor.

2. Pemutusan hubungan kerja sepihak oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada
pasal 4 ayat 1 dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban
memberikan uang pesangon dan lain-lain yang berkaitan dengan tugas selama menjadi
Tenaga Kontrak;

3. Pemutusan hubungan kerja yang dilakukan PIHAK PERTAMA maupun atas dasar
permintaan sendiri dari PIHAK KEDUA diberitahukan oleh masing-masing pihak selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pemutusan hubungan kontrak kerja dilaksanakan.
 Pasal 5
Penutup

1. Perjanjian Kontrak Kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun ;
2. Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) oleh masing-masing
pihak diatas materai Rp 6.000 dan memiliki kekuatan hukum yang sama ;
3. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam perjanjian
kontrak kerja ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : Di Pamekasan
Pada Tanggal :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA