Lampiran 1.

Daftar Keluarga Pra Sejahtera (Pra KS) dan Keluarga Sejahtera I (Sejahtera I)

Desa :
Kecamatan : Kediri

No KK Pra KS dan KS I Nama Calon Pekerja Jenis Kelamin (L/P) Alamat

Lampiran 2. Daftar Penduduk di atas 15 Tahun yang Tidak Bekerja Seminggu yang lalu
(bukan pelajar, mahasiswa, ibu rumah tangga, atau sedang mencari pekerjaan baru)

Desa:
Kecamatan : Kediri

No Nama Jenis Kelamin (L/P) Alamat

Lampiran 3. Daftar Keluarga dengan Balita Penderita Gizi Buruk

Desa :
Kecamatan : Kediri

KK dengan Balita Bergizi

No Nama Calon Pekerja Jenis Kelamin (L/P)
Buruk
Alamat
Lampiran 4. Form Data Pekerja Pada Kegiatan Padat Karya Tunai

PROVINSI BALI
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
KECAMATAN KEDIRI
DESA
TA. 2018
DATA PEKERJA PADA KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI

Jenis Kelamin Keterangan

Status
No Nama Calon Pekerja
(Mandor/Tukang/Pekerja)
LK PR RTM Penganggur

Keterangan:
1. Penentuan Calon Pekerja dilakukan melalui Musyawarah Desa
2. Penentuan RTM ditetapkan dalam Musyawarah Desa
NAI

Keterangan

Setengah Keluarga dengan

Penganggur Balita Bergizi Buruk
Lampiran 5. Form Harian HOK

PROVINSI BALI
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
KECAMATAN KEDIRI
DESA ...

FORM HARIAN HOK

Hari/ Tanggal Kerja:………………………………………..

JENIS KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI :

VOLUME :
LOKASI KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI :

Status (Mandor/ Jam mulai- Jumlah Total

No Nama Pekerja Jenis Kelamin
Tukang/ Pekerja) selesai jam Kerja

a b c d e f

Ket)*: 1 HOK = 8 jam kerja/ hari

Harga 1 HOK mengacu pada satuan HPS

Mengetahui
PTPKD
ALI
EN TABANAN
EDIRI

HOK
…………………………..

Jumlah HOK per Besaran Upah Upah Perhari

Tanda Tangan
hari Per HOK (Rp.)

g=f/8 h i=gxh j
Lampiran 6. Form Mingguan HOK

PROVINSI BALI
PEMERINTAH KABUPATEN TABA
KECAMATAN KEDIRI
DESA ...

FORM MINGGUAN HOK

Hari/ Tanggal Kerja:

JENIS KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI :

VOLUME :
LOKASI KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI :

Status (Mandor/ Jam Kerja Perhari dalam Periode Kerja

No Nama Pekerja Jenis Kelamin
Tukang/ Pekerja)
I II III IV
a b c d e f g h

Ket)*: 1 HOK = 8 jam kerja/ hari

Pembayaran perhari/ perminggu

Mengetahui
PTPKD
 PROVINSI BALI
RINTAH KABUPATEN TABANAN
KECAMATAN KEDIRI
DESA ...

FORM MINGGUAN HOK

Hari/ Tanggal Kerja:

rhari dalam Periode Kerja Besaran jumlah Total

Jumlah Total
Jumlah HOK Upah Per Tanda Tangan
jam Kerja Upah
HOK ( Rp.)
V VI VII
i j k l m=l/8 n o=mxn p
Lampiran 7. Form Laporan Rencana dan Realisasi Pelaksanaan Padat Karya Tunai Desa

PROVINSI BALI
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
KECAMATAN KEDIRI
DESA ...
TA. 2018

LAPORAN RENCANA DAN REALISASI PELAKSANAAN PADAT KARYA TUNAI

Sampai dengan Bulan :

Kegiatan Rencana Anggaran PKT

Jumlah
No RKP Desa No APBDesa No
HOK
Anggaran
Nama Anggaran
No APBDesa
Kegiatan HOK (Rp.)
(Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui
Perbekel
ABANAN

AAN PADAT KARYA TUNAI

REALIASI PKT
Waktu Pekerjaan
Lokasi Metode
Kegiatan Kerja Volume
Alokasi Biaya
Nama Total HOK
Pembangunan %
Kegiatan Unit m m2 m3 (Rp.) Tgl Mulai
Desa (Rp.)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 PEKERJA
Waktu Pekerjaan

Jenis Kelamin Keterangan

Kel.
Lama
Tgl Perempu Pengangg Setengah Dengan
Pekerjaan Laki-laki Jumlah A-RTM
Selesai an ur Penganggur Balita Gizi
(Hari Kerja)
Buruk
20 21 22 23 24=22+23 25 26 27 28

Yang melaporkan
 Photo

an

Jumlah 0% 50% 100%

29=25+26+27+28 30 31 32

Yang melaporkan
PTPKD
Lampiran 7. Form Laporan Rencana dan Realisasi Pelaksanaan Padat Karya Tunai Kecamatan

PROVINSI BALI
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
KECAMATAN MARGA
TA. 2018

LAPORAN RENCANA DAN REALISASI PELAKSANAAN PADAT KARYA TUN

Sampai dengan Bulan :

Kegiatan Rencana Anggaran PKT

No Desa RKP Desa No APBDesa No

Anggaran
Nama Anggaran
No APBDesa
Kegiatan HOK (Rp.)
(Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
Jumlah Total Desa Kukuh

Mengetahui
Kasi PMD Kecamatan Marga
TABANAN
GA

ANAAN PADAT KARYA TUNAI

REALIASI PKT

Jumlah Lokasi Metode

HOK Kegiatan Kerja Volume
Alokasi Biaya Total HOK
Nama
Pembangunan %
Kegiatan Unit m m2 m3 (Rp.)
Desa (Rp.)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 PEKERJA
Waktu Pekerjaan

Jenis Kelamin Keterangan

Lama
Tgl
Tgl Mulai Pekerjaan Laki-laki Perempu Jumlah A-RTM Pengangg Setengah
Selesai an ur Penganggur
(Hari Kerja)
20 21 22 23 24 25=23+24 26 27 28
 Photo

Keterangan
Kel.
Dengan
Jumlah 0% 50% 100%
Balita Gizi
Buruk
29 30=26+27+28+29 31 32 33

Dilaporkan oleh
PDTI Kecamatan Marga

I Made Wika Darmawan