NO.SIRI: PPA.

Pk(PAN)SB53

PERBADANAN PERPUSTAKAAN AWAM NEGERI PERAK

BORANG PENDAFTARAN AHLI PERPUSTAKAAN / LIBRARY MEMBERSHIP REGISTRATION FORM

1. Permohonan hendaklah disertakan bersama / Please submit the form with the following:
- Yuran tahunan RM11.00 (Dewasa 13 tahun ke atas) / Annual fees RM11.00 (Adult and above 13 years)
- Yuran tahunan RM6.00 (Kanak-kanak / 12 tahun ke bawah) / Annual fees RM6.00 (Chidren / below 12 years)
- Yuran tahunan percuma (Warga emas (60 tahun ke atas) / Orang Kelainan Upaya (O.K.U)) / Annual fees free (Senior citizen (above 60 years) / Disable person)
- Yuran tahunan bukan warganegara (Dewasa - RM 21.00 / Kanak-kanak - RM 16.00) / Annual fees for non-citizen (Adult - RM 21.00 / Children - RM 16.00)
- Salinan Passport untuk pendaftaran keahlian bukan warganegara / Copy of Passport for non-citizen membership
- Salinan Sijil Kelahiran Bagi Keahlian Kanak-kanak yang tiada 'Mykid' / Copy of Birth Certificate for Children Membership without 'Mykid'
2. Tandakan _/ mana yang berkenaan. / Tick whichever is Applicable

A. MAKLUMAT PEMOHON / PATRON DETAILS

1. Nama Penuh / Full Name 2. No. Kad Pengenalan Baru / NRIC Number

- - - -

3. Gelaran / Name Title

4. Kategori / Category

5. Jantina / Gender Lelaki Perempuan Dewasa / Adult ( 13 tahun ke atas / above 13 years)

6. Agama / Religion Warga Emas / Orang Kelainan Upaya / Senior Citizen / Disable Person
Melayu Cina India Lain-lain
7. Bangsa / Race Malay Chinese Indian Others Kanak-Kanak / Children ( 12 tahun ke bawah / bellow 12 years)

8. Warganegara / Citizen Warganegara / Citizen Bukan Warganegara / Non-citizen

9. Alamat Seperti Dalam Kad Pengenalan / Address As In NRIC

Bandar/Town Poskod/Postcode
10. No. Tel. Rumah / Home Tel. 11. No. Tel. Pejabat / Office Tel. 12. No. Telefon Bimbit / Mobile Phone Number
- - -
13. Alamat Surat Menyurat(jika tidak sama dengan di atas) / Mailing Address(if different from above)

Bandar/Town Poskod/Postcode

14. Alamat E mel / E-mail Address

15. Nama Ibu / Mother's Maiden Name

B. RUJUKAN / REFERENCE

16. Nama / Name

No. Kad Pengenalan / NRIC Number - -

17. Hubungan/Relationship
18. No. Tel. Rumah / Home Tel. 19. No. Tel. Pejabat / Office Tel. 20. No. Telefon Bimbit / Mobile Phone Number
- - -

21. Alamat E mel / E-mail address

C. PERAKUAN / DECLARATION
Saya dengan ini bersetuju menjadi ahli perpustakaan dan akan patuh kepada Enakmen, Undang-undang dan Peraturan yang berkuatkuasa.
Segala maklumat yang dinyatakan adalah benar dan saya mengaku akan bertanggungjawab atas segala urusan yang berkaitan dengannya.
I hereby agree to become a member of the library and will obey all Enactments, Rules and Regulations that have been enforced.
All information stated are true and I am responsible for all matters arising.

Tarikh / Date :
Tandatangan Pemohon / Signature of Applicant

D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / FOR OFFICE USE

Disahkan & Diluluskan Oleh: Yuran/Fees : RM

Nama: Kad Pintar/Smartcard:

Tandatangan: No. Resit/Receipt No :

Tarikh: Catatan/Notes :