NO.SIRI: PPA.

Pk(PAN)SB53

PERBADANAN PERPUSTAKAAN AWAM NEGERI PERAK

BORANG PENDAFTARAN AHLI PERPUSTAKAAN / LIBRARY MEMBERSHIP REGISTRATION FORM
1. Permohonan hendaklah disertakan bersama / Please submit the form with the following:
- Yuran pendaftaran RM1.00 bagi 3 tahun sekali / Registration fees RM1.00 for 3 years
- Yuran tahunan RM10.00 (Dewasa 18 tahun ke atas) / Annual fees RM10.00 (Adult and above 18 years)
- Yuran tahunan RM5.00 (Kanak-kanak / 17 tahun ke bawah) / Annual fees RM5.00 (Chidren / below 17 years)
- Salinan Sijil Kelahiran Bagi Keahlian Kanak-kanak yang tiada 'Mykid' / Copy of Birth Certificate for Children Membership without 'Mykid'
2. Tandakan _/ mana yang berkenaan. / Tick whichever is Applicable

A. MAKLUMAT PEMOHON / PATRON DETAILS

1. Nama Penuh / Full Name 2. No. Kad Pengenalan Baru / NRIC Number

- - - -

3. Gelaran / Name Title

4. Kategori / Category

5. Jantina / Gender Lelaki Perempuan Dewasa / Adult ( 18 tahun ke atas / above 18 years

6. Agama / Religion

7. Bangsa / Race Melayu Cina India Lain-lain Kanak-Kanak / Children ( 17 tahun ke bawah / bellow 17 years)

8. Alamat Seperti Dalam Kad Pengenalan / Address As In NRIC

Bandar/Town Poskod/Postcode
9. No. Tel. Rumah / Home Tel. 10. No. Tel. Pejabat / Office Tel. 11. No. Telefon Bimbit / Mobile Phone Number
- - -
12. Alamat Surat Menyurat(jika tidak sama dengan di atas) / Mailing Address(if different from above)

Bandar/Town Poskod/Postcode

13. Alamat E mel / E-mail Address

14. Nama Ibu / Mother's Maiden Name

B. RUJUKAN / REFERENCE

15. Nama / Name

No. Kad Pengenalan / NRIC Number - -

16.Hubungan/Relationship
17. No. Tel. Rumah / Home Tel. 18. No. Tel. Pejabat / Office Tel. 19. No. Telefon Bimbit / Mobile Phone Number
- - -

20. Alamat E mel / E-mail address

C. PERAKUAN / DECLARATION
Saya dengan ini bersetuju menjadi ahli perpustakaan dan akan patuh kepada Enakmen, Undang-undang dan Peraturan yang berkuatkuasa.
Segala maklumat yang dinyatakan adalah benar dan saya mengaku akan bertanggungjawab atas segala urusan yang berkaitan dengannya.
I hereby agree to become a member of the library and will obey all Enactments, Rules and Regulations that have been enforced.
All information stated are true and I am responsible for all matters arising.

Tarikh / Date :
Tandatangan Pemohon / Signature of Applicant

D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / FOR OFFICE USE

Disahkan & Diluluskan Oleh: Yuran/Fees : RM

Nama: Kad Pintar/Smartcard:

Tandatangan: No. Resit/Receipt No :

Tarikh: Catatan/Notes :