Surat Pernyataa1

SURAT PERNYATAAN/ KETERANGAN
KEPEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
1. Nama : Mule 2. Nama : Sije

Umur : Thn Umur : Thn
Alamat : Jl. Angsoka RT. II Sepunggur Alamat: Jl. Angsoka RT. II Sepunggur
3. Nama : Renteng 4. Nama : Burhan ( Kare )

5. Nama : Hamsin 6. Nama : Hayyong

7. Nama : Jayadi Noor ( Misbah ) 8. Nama : Sennamang

9. Nama : Masriansyah 10. Nama : Basi

11.Nama : Muke 12. Nama : Jeddi

13.Nama : Alimudin ( Anjang ) 14. Nama : Imun

Alamat : Jl. Angsoka RT. II Sepunggur Alamat: Jl. Angsoka RT. V Sepunggur
15.Nama : Sakrani ( Ye’ Ase ) 16. Nama : Jamal. S

17.Nama : Panna 18.Nama : Mange

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar memiliki Bidang Tanah/ Lahan Karet yang terletak di
Blok 88 dan 95 RT. II Desa Sepunngur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu.
Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Lahan Karet ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sepunggur, 02 Juni 2008

Yang Membuat Pernyataan/ Keterangan
1. MULE ( ………………….. ) 2. SIJE ( …………………… )
3. RENTENG ( ………………….. ) 4. BURHAN ( …………………… )
5. HAMSIN ( ………………….. ) 6. HAYYONG ( …………………… )
7. JAYADI NOOR ( ………………….. ) 8. SENNAMANG ( …………………… )
9. MASRIANSYAH ( ………………….. ) 10. BASI ( …………………… )

11.MUKE ( ………………….. ) 12. JEDDI ( …………………… )
13.ALIMUDIN ( ………………….. ) 14. IMUN ( …………………… )
15.SAKRANI ( ………………….. ) 16. JAMAL. S ( …………………… )
17.PANNA ( ………………….. ) 18. MANGE ( …………………… )
Mengetahui,
Ketua RT. II Sepunggur Kepala Desa Sepunggur
MASRIANSYAH M. JAINI. AS
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PEMBUATAN JALAN
1. Nama : DULHADI 2. Nama : ABD. RASYID. P

Umur : 43 Thn Umur : 51 Thn
Alamat : RT. 2 Sepunggur Alamat: RT. 2 Sepunggur
3. Nama : ASNI 4. Nama : DAMING

5. Nama : ANER 6. Nama : HANING

Alamat : RT. I Sepunggur Alamat: RT. 3 Sepunggur
7. Nama : SENNAMANG 8. Nama : BASRIANSYAH

9. Nama : PUANG BOLONG 10. Nama : KUDE

Alamat : RT. 2 Sepunggur Alamat: RT. 3I Sepunggur
11.Nama : M. SALEH 12. Nama : RIDE

Umur :51 Thn Umur : 67 Thn
13.Nama : KEWE 14. Nama : NIMING

15.Nama : KAMPONG 16. Nama : SUPIAN

17.Nama : DAHRI 18.Nama : BAHRAN

19.Nama : HAMSIN 20.Nama : MUKE

21.Nama : KAMMANG 22.Nama : MULYADI/ ICIN

23.Nama : UJAL 24.Nama : UDIN

25.Nama : KARO 26.Nama : MURDIN

27.Nama : DARDI 28.Nama : NASRA

Bahwa dengan adanya kesepakatan rencana pembuatan jalan yang melintasi dari RT. 2 Menuju RT. 5
Desa Sepunggur ( Denah Gambar Jalan terlampir )maka dengan ini kami sebagai pemilik tanah serta yhang
berkaitan dengan hal tersebut menyatakan setuju/ mendukung rencana pembuatan jalan tersebut dan tidak akan
melakukan tututan / gugatan dalam bentuk apapun dikemudian hari apabila jalan tersebut dibangun melintasi
tanah milik kami.
Demikian surat pernyataan kesepakatan pembuatan jalan Ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sepunggur, 09 Januari 2012

Yang Membuat Pernyataan
1. DULHADI ( ………………….. ) 2. ASNI ( …………………… )
3. ABD. RASYID.P ( ………………….. ) 4. DAMING ( …………………… )

5. ANER ( ………………….. ) 6. BASRIANSYAH( …………………… )
7. SENNAMANG ( ………………….. ) 8. HANING ( …………………… )
9. PUANG BOLONG( ………………….. ) 10. KUDE ( …………………… )
11.M. SALEH ( ………………….. ) 12. RIDE ( …………………… )
13.KEWE ( ………………….. ) 14.NIMING ( …………………… )
15.KAMPONG ( ………………….. ) 16. SUPIAN ( …………………… )
17.DAHRI ( ………………….. ) 18. BAHRAN ( …………………… )
19.HAMSIN ( ………………….. ) 20. MUKE ( …………………… )
21.KAMMANG ( ………………….. ) 22.MULYADI ( …………………… )
23.UJAL ( ………………….. ) 24. UDIN ( …………………… )
25.KARO ( ………………….. ) 26. MURDIN ( …………………… )
27. DARDI ( ………………….. ) 28. NASRA ( …………………… )
Mengetahui,
Ketua RT. 2 Sepunggur Ketua RT. 5 Sepunggur
MASRIANSYAH JOHANSYAH
Kepala Desa Sepunggur
SAMPURNA
JALAN POROS
JALAN DESA
BATAS RT. 5
BATAS RT. 2
RENCANA JALAN
JALAN MENUJU RSUD/ DPRD
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :
Nama : M. JAINI. AS
Tempat Tanggal Lahir : Sepunggur, 14 November 1958
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Raya Batulicin RT. 3 Desa Sepunggur
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu
Dengan ini mengaku telah menjual tanah milik saya yang terletak di jalan DPRD-RSUD RT. 3 Desa
Sepunggur Kec. Kusan Hilir dengan ukuran luas 406 M2 kepada :
Nama : FATMI WARDANI, SH

Tempat Tanggal Lahir : Pagatan, 4 Mei 1976
Pekerjaan : PTT
Alamat : Jl. Annur No. 16 RT. 9 Desa Pasar baru
Apabila dikemudian hari ada Pihak lain yang mengklaim/ menuntut tanah yang telah saya jual kepada
saudari Fatmi Wardani, SH tersebut, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab atau mengganti rugi harga
tanah beserta biaya yang telah dikeluarkan untuk pengelolaan tanah tersebut.
Demikian Perjanjian pernyataan ini dibuat keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sepunggur, 10 September 2012

M. JAINI. AS
Saksi – saksi :
1. ARIANSYAH (……………………)
2. MILE (………………………)
Mengetahui,
SAMPURNA
SURAT PERNYATAAN
Nama : BAHRAN
Tempat Tanggal Lahir : Sepunggur, 15 Agustus 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Ansoka RT. 02 Desa Sepunggur
Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya telah Bertanda tangan sebagai saksi dalam Surat
Keterangan Tanah ( Segel ) milik atas nama Hj. Arbiyah. S dengan Nomor Register : 192/SPG/KKH/2007 dan
Surat Keterangan Tanah ( Segel ) milik atas nama Hj. Arbiyah. S dengan Nomor Register :
357/SPG/KKH/2008 yang diperoleh dengan cara beli dari saudara H. Tanjeng.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dihadapan Pihak yang berwajib sesuai
dengan hukum yang berlaku.
Sepunggur, 09 Februari 2013

BAHRAN
Mengetahui,
SAMPURNA
SURAT PERNYATAAN
Nama : NIKKA
T T L/ Umur : Sepunggur,
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya telah melarang saudari Hj.
Mardiyah untuk melakukan pemagaran terhadap tanah yang saya klaim sebagai milik saya yang terletak di Jl.
Raya Batulicin RT. 4 Desa Sepunggur.
Adapun tujuan pelararangan tersebut dikarenakan saya akan melakukan gugatan kepada saudari Hj.
Mardiyah mengenai hal tanah tersebut selambat-lambatnya 1 setengah Bulan ( 45 Hari ) setelah Surat
Pernyataan ini saya buat. Apabila setelah jangka waktu tersebut saya belum melakukan gugatan, maka saya
mempersilahkan saudari Hj. Mardiyah untuk melakukan pemagaran terhadap tanah tersebut hingga ada
kejelasan tentang kepemilikan yang sebenarnya.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dihadapan Pihak yang berwajib sesuai
Demikian pernyataan ini dibuat keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sepunggur, 14 Februari 2013

NIKKA
Saksi-saksi :
1. MASRUDIN ( ……………………. )
2. ………………… ( ………………………… )
Tembusan Kepada Yth, :

1. Hj. Mardiyah di Batulicin
2. Kepala Desa Sepunggur di Sepunggur
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
I. Nama : LONTA
T T L/ Umur : Sepunggur, 1958
Pekerjaan : Tani
II. Nama : MAJE

T T L/ Umur : Sepunggur, 1963
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jl. Berangas RT. 1 Desa Sarang Tiung Kab. Kotabaru
III. Nama : MURDIANSYAH

T T L/ Umur : Sepunggur, 22 November 1966
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sukamaju RT.5 Kec. Simpang Empat
Kab. Tanah Bumbu
Dengan ini kami menyatakan bahwa memang benar kami telah sepakat untuk pembuatan Surat
Keterangan Tanah ( Segel ) yang merupakan Warisan dari Orang tua/ kakek kami ( yang terletak di RT. 2 Desa
Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu di atas namakan saudara DAMING dan SENTENG. Adapun
tanah yang dimaksud yaitu :
1. Atas Nama Saudara Daming :

Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Jalan Sebelah Selatan : Laoding
Sebelah Timur : Aner Sebelah Barat : Senteng
Dengan ukuran tanah :
Sebelah Barat : 63 Meter
Sebelah Timur : 58 Meter
Sebelah selatan : 35 Meter
Sebelah Utara : 35 Meter
Luas Tanah : 2117,5 M2
2. Atas Nama Saudara Senteng :
Sebelah Utara : Jalan Sebelah Selatan : Laoding
Sebelah Timur : Daming Sebelah Barat : Samsir
Luas Tanah : 3267 M2
Apabila dikemudian hari tanah tersebut dilakukan jual-beli maka hasil penjualannya akan dibagi dengan
sesuai dengan kesepakatan yang telah diputuskan bersama.
Selanjutnya selama tanah tersebut belum laku terjual maka saudara Daming dan Senteng akan
mengelola tanah tersebut hingga tanah yang dimaksud laku terjual.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut dihadapan Pihak yang berwajib sesuai
Sepunggur, 04 Maret 2013

1. LONTA ( ………………….. )
2. MAJE ( ………………….. )
3. MURDIANSYAH ( ………………….. )
Saksi-saksi :
1. DAMING ( ……………………. )
2. SENTENG ( ………………………… )
SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN
Nama : M. JAINI. AS
Tempat Tanggal Lahir : Sepunggur, 14 November 1958
Pekerjaan : Swasta
Menyatakan bahwa memang benar telah memberikan sebidang tanah yang terletak di Desa Sepunggur
RT. 03 Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu. Kepada saudara ARIANSYAH dengan ukuran 10 X 20 pada
tahun 2008 dan sampai sekarang tetap dikuasai oleh saudara ARIANSYAH dan tidak dalam sengketa atau
masalah
Sepunggur, 04 April 2013

M. JAINI. AS
Saksi – saksi :
1. NASIR (……………………)
2. SULIS (………………………)
Mengetahui,
Ketua RT. 03 Desa Sepunggur
ELY JUNAIDI
SURAT PERNYATAAN
Menyatakan bahwa memang benar telah di jual sebidang tanah yang terletak di Desa Sepunggur RT. 01 Kec.
Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu. Kepada saudari SANTI dengan ukuran 10 X 30 pada tahun 2013 dan sampai
sekarang tetap dikuasai oleh saudara SANTI dan tidak dalam sengketa atau masalah
Sepunggur, 09 Oktober 2013
Saksi-saksi
1. HADIRATNA ( ………………….. )
2. UDIN ( ………………….. )
3. LISDA ( ………………….. )
4. SAMINAH ( ………………….. )
5. KASNA ( ………………….. )
6. RONI ( ………………….. )
7. SYAIFUL ( ………………….. )
SURAT PERNYATAAN
I. Nama : RATNA
T T L/ Umur : Sepunggur, 05 Mei 1978
Pekerjaan : IRT
II. Nama : KAYA

T T L/ Umur : Sepunggur, 05 Juli 1959
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Poros Kabupaten RT. 2 Desa Sepunggur
Dengan ini kami menyatakan bahwa memang benar kami telah sepakat untuk pembuatan Surat
Keterangan Tanah ( Segel ) yang merupakan Warisan dari Orang tua kami Abd. Rahman ( Alm ) yang
terletak di Jl. Ansoka RT. 2 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu atas nama saudari RATNA.
Adapun tanah yang dimaksud yaitu :
Sebelah Utara : Niming/ Jln Ansoka & Norjannah Sebelah Selatan : Ishardani & Jl. Poros
Sebelah Timur : H. Musripin & Murdiansyah Sebelah Barat : M. Saleh & Drs. Sartoyo
Sebelah Barat : 8 & 45,50 Meter
Sebelah Timur : 21,5 & 45,30 & 28 Meter
Sebelah selatan : 27,50 & 85 Meter
Sebelah Utara : 20 & 34,50 & 27,60 Meter
Luas Tanah : 7.194 M2
Adapun tanah tersebut memang merupakan bagian / warisan saudari RATNA dan Apabila dikemudian
hari tanah tersebut terdapat masalah/ sengketa sehubungan dengan pembuatan segel tersebut, maka hal tersebut
merupakan tanggung jawab kami dan tidak melibatkan Kepala Desa dan aparatur lainnya.

RATNA KAYA
Saksi-saksi :
1. Hj. SAGE ( ……………………. )
2. KASENG ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANDI ALI WARDANA

T T L/ Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mangkubumi No. 31 RT. 3 Kel. Kota Pagatan
Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar memiliki bidang tanah yang terletak di RT. 04 Desa
Sepunggur Kec. Kusan Hilir yang mana tanah tersebut saya peroleh dari orang tua saya sendiri yang bernama
ANDI YAMIEN sesuai dengan dasar Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( Segel ) nomor
register : 1129/SPPFBT/SPGR/KH/2014. Adapun tanah tersebut hingga saat ini tidak dalam masalah/ sengketa.
Dan bidang tanah tersebut oleh saya sebagian telah saya jual/ pindah tangankan kepada :
Nama : AMINATUS ALIFAH, ST

T T L/ Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : GG. Karang Jawa Al-Baroqah RT. 004 Desa Barokah
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
apabila dikemudian hari tanah tersebut terdapat sengketa maka sesuai dengan perjanjian antara Pihak
saya dan pihak pembeli, maka saya akan bertanggung jawab untuk mengembalikan uang penjualan tanah yang
telah saya terima tersebut kepada saudari AMINATUS ALIFAH, ST
Demikian pernyataan ini dibuat keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak lain , serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama antara kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ANDI ALI WARDANA
Saksi-saksi :
1. SYAHRUNI ( ……………………. )
2. SYAMSUDDIN. D ( ……………………. )
Mengetahui,
SAMPURNA
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARODDING
Umur : Tahun
Alamat : Jl. Ansoka- Api api RT. 1 Desa Api-Api
Disebut Pihak I ( Pertama )
Nama : ARDIANSYAH ( CADDA )
Umur : Tahun
Disebut Pihak II ( Kedua )
Dengan ini kami Pihak I ( Pertama ) dan Pihak II ( Kedua ) menyatakan kesepakatan untuk menjual
tanah kepada saudara Usman/ Arifin dan saudara Masriansyah dengan ukuran 4 m x 180 m yang terletak di
Jalan Ansoka- Api-api RT. 02 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir ( Denah lokasi terlampir ) seharga Rp.
15.000,- ( Lima Belas Ribu )/ Meter. Adapun bidang tanah tersebut untuk pembuatan jalan yang bersifat
Pribadi.
Apabila dikemudian hari ada Pihak lain yang melakukan tuntutan terhadap bidang tanah tersebut, maka
akan menjadi tanggung jawab Pihak ( Pertama ) dan Pihak II ( Kedua ).
Demikian pernyataan kesepakatan ini dibuat keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak lain , serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama antara kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I ( Pertama ) Pihak II ( Kedua )
SARODDING ARDIANSYAH ( CADDA )
Saksi-saksi :
1. IDIL ( ……………………. )
2. YUDDING ( ……………………. )
Mengetahui,
Ketua RT. 02 Sepunggur Kepala Desa Sepunggur
MASRIANSYAH SAMPURNA
Jalan ansoka – api-api
DENAH LOKASI
UTARA
usman Idil Bidang

H.Tanah
Iril Masriansyah
Yang Dijual 4 m x 180 mYudding
Pikal
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASRORI
No. KTP : 6310092505710005
T T L/ Umur : Tulung Agung, 25 Mei 1971
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Jamrud RT. 08 Desa Kampung Baru
Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar saya sebagai pihak yang mengerjakan pagar
Stainless Mesjid Darul Makdiyah ( Darul Rahmah ) Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu dan
sanggup untuk menyelesaikan pengerjaan pagar stainless tersebut paling lambat tanggal 20 Desember 2014.
Demikian pernyataan ini saya buat keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak lain , untuk
Sepunggur, 17 November 2014

ASRORI
Saksi-saksi :
1. H. AGUS SALIM ( ……………………. )
2. H. FACHRUDDIN ( ……………………. )
Mengetahui,
Panitia Pembangunan Mesjid Kepala Desa Sepunggur
Darul Makdiyah ( Darul Rahmah ) Sepunggur
Ketua
H. HASANUDDIN. AM.S.Ag SAMPURNA
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUDI Bin ABDUL LATIF

T T L/ Umur : Maros, 06 Juni 1992
Alamat : Jl. Tambak RT. 06 Desa Sepunggur
Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar saya telah menyerahkan Kendaraan ( Sepeda
Motor ) milik saya kepada :
Nama : ABDUL LATIF

T T L/ Umur : Maros, 18 November 1972
Alamat : Jl. Tambak RT. 06 Desa Sepunggur
Adapun sepeda motor yang saya serahkan yaitu sepeda motor Yamaha Jupiter Z warna Biru No. Pol.
DA. 3390 GN.
Demikian pernyataan ini saya buat keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak lain untuk

Yang Menerima Yang Membuat Pernyataan
ABDUL LATIF RUDI Bin ABDUL LATIF
Saksi-saksi :
1. KARMILA ( ……………………. )
2. RATNA ( ……………………. )
Mengetahui,
Ketua Rt. 06 Sepunggur Kepala Desa Sepunggur
MUHAMMAD WAJDI SAMPURNA
SURAT PERNYATAAN
Nama : DARUDDING
No. KTP : 6310020107680306
T T L/ Umur : Sepunggur, 01 Juli 1968
Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar saya memiliki sebidang tanah yang terletak di jalan Ansoka
RT. 02 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Dengan ukuran tanah :
Sebelah Timur: 155 Meter & 75 Meter
Sebelah selatan : 107 Meter & 11,5 Meter

Sebelah Utara : Jalan Ansoka Sebelah Selatan : Mansang
Sebelah Timur : Aman/ Maggunda & Taupik Sebelah Barat : Ride, Syamsuddin & Sije
Adapun bidang tanah tersebut saya peroleh dengan cara beli dari saudara Syamsuddin. B sejak tanggal
03 Juli 1999 sesuai yang tercantum dalam kwitansi pembelian. Dan dasar penjualan saudara Syamsuddin B
kepada saya yaitu Surat pemberian tanah dari Badewing bin Durahim kepada Syamsuddin Bin Badewing
tertanggal 09 Mei 1956.
Selanjutnya Bidang tanah yang dimaksud tersebut di atas akan saya buatkan Surat Pernyataan
Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( SPPFBT/ Segel ) yang akan diberi nomor register dan ditandatangani oleh
Kepala Desa Sepunggur. Apabila dikemudian hari bidang tanah tersebut di atas terdapat sengketa atau masalah
dengan Pihak lain, maka hal tersebut adalah mutlak tanggung jawab saya dan tidak akan melibatkan Kepala
Desa Sepunggur baik dalam hal hukum perdata maupun pidana, dan apabila diperlukan Kepala Desa Sepunggur
berhak untuk menarik/ membatalkan nomor register dan tanda tangan kepala desa
Sepunggur, 25 Mei 2016

DARUDDING
Saksi-saksi :
1. MIMANG ( ……………………. )
2. SAYUTI ( ……………………. )
DENAH LOKASI TANAH YANG DIMAKSUD

YANG TERLETAK DI JALAN ANSOKA RT. 02 DESA SEPUNGGUR
Utara
Jalan Ansoka
100 M
Syamsuddin, & Ride
Lokasi Tanah Yang Dimaksud

Aman/ Maggunda
155 M
157 M
Barat
Timur
( Darudding )
Sije,
11,5 M
107 M
Taupik
75 M
MansangSelatan
SURAT PERNYATAAN
Nama : Hj. SAJERAH

Umur / Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar saya memiliki sebidang tanah yang terletak di jalan
Ansoka RT. 02 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Dengan ukuran tanah :
Sebelah Timur: 146 Meter

Sebelah Utara : Norika Sebelah Selatan : Ijum
Sebelah Timur : Tanah Kosong Sebelah Barat : Agus
Adapun bidang tanah tersebut saya peroleh dengan cara dari peninggalan/ warisan orang tua saya sendiri
( Ayah ) yang bernama PA’DONG ( Alm ). Selanjutnya Bidang tanah yang dimaksud tersebut di atas akan saya
buatkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( SPPFBT/ Segel ) yang akan diberi nomor register
dan ditandatangani oleh Kepala Desa Sepunggur. Apabila dikemudian hari bidang tanah tersebut di atas
terdapat sengketa atau masalah dengan Pihak lain, maka hal tersebut adalah mutlak tanggung jawab saya dan
tidak akan melibatkan Kepala Desa Sepunggur baik dalam hal hukum perdata maupun pidana, dan apabila
diperlukan Kepala Desa Sepunggur berhak untuk menarik/ membatalkan nomor register dan tanda tangan
kepala desa
Sepunggur, 14 Desember 2015

Hj. SAJERAH
Saksi-saksi :
1. H. TANJENG ( ……………………. )
2. SITI AISAH ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN
Nama : MULE
Alamat : Jl. ansoka RT. 02 Desa Sepunggur
Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar saya memiliki sebidang tanah yang terletak di RT.
02 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Dengan ukuran tanah :

Sebelah Utara : Doami Sebelah Selatan : Hj. Daremma
Sebelah Timur : Mashura & Mule Sebelah Barat : Rubaidah
( ibu ) yang bernama ISUHADE Binti BADEWING ( Alm ). Selanjutnya Bidang tanah yang dimaksud
tersebut di atas akan saya buatkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( SPPFBT/ Segel ) yang
akan diberi nomor register dan ditandatangani oleh Kepala Desa Sepunggur. Apabila dikemudian hari bidang
tanah tersebut di atas terdapat sengketa atau masalah dengan Pihak lain, maka hal tersebut adalah mutlak
tanggung jawab saya dan tidak akan melibatkan Kepala Desa Sepunggur baik dalam hal hukum perdata maupun
pidana, dan apabila diperlukan Kepala Desa Sepunggur berhak untuk menarik/ membatalkan nomor register dan
tanda tangan kepala desa

MULE
Saksi-saksi :
1. NANI Binti H. NONGKENG ( ……………………. )
2. SIJERAH ( ……………………. )
3. RUBAIDAH ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUBAIDAH

Sebelah Utara : Kurniah Sebelah Selatan : Hj. Daremma
Sebelah Timur : Mule Sebelah Barat : Sijerah

RUBAIDAH
Saksi-saksi :
1. SIDAH ( ……………………. )
2. SIJERAH ( ……………………. )
3. MULE ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN
Nama : SIJERAH
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Jl. Ansoka RT. 01 Desa Api-api

Sebelah Utara : Rukniah Sebelah Selatan : Hj. Daremma
Sebelah Timur : Rubaidah Sebelah Barat : Hudri

SIJERAH
Saksi-saksi :
1. MULE ( ……………………. )
2. RUBAIDAH ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN
Nama : RULY MAULANA

Alamat : Jl. Kuranji RT. 03 RW 01 Desa Kuranji
Kec. Batulicin Kab. Tanah Bumbu
Sebelah Utara : 24+90 Meter
Luas Tanah : 17. 136 M2
Sebelah Utara : Eko Sebelah Selatan : Ruly Maulana
Sebelah Timur : Said Ahmad Sebelah Barat : Ruly maulana
( Ayah ) yang bernama INCA ( Alm ). Selanjutnya Bidang tanah yang dimaksud tersebut di atas akan saya
kepala desa

RULY MAULANA
Saksi-saksi :
1. HASNI ( ……………………. )
2. NASRAH ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN
Nama : RULY MAULANA

Sebelah selatan : 50+17 Meter
Sebelah Barat : 151+43 Meter
Luas Tanah : 13.391,75 M2
Sebelah Utara : Eko Sebelah Selatan : Nasrah
Sebelah Timur : Ruly Maulana Sebelah Barat : Nasrah
kepala desa

RULY MAULANA
Saksi-saksi :
1. HASNI ( ……………………. )
2. NASRAH ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN
Nama : RULY MAULANA

Sebelah Utara : 138+17 Meter
Sebelah selatan : 132+25 Meter
Sebelah Barat : 69+43 Meter
Luas Tanah : 13.683 M2
Sebelah Utara : Ruly maulana Sebelah Selatan : Nasrah
Sebelah Timur : Said Ahmad Sebelah Barat : Nasrah
kepala desa

RULY MAULANA
Saksi-saksi :
1. HASNI ( ……………………. )
2. NASRAH ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN

Nama : M.JAINI
Umur : 55 Tahun
Alamat : Jl.Raya Batulicin Rt.03 Desa Sepunggur
Disebut Pihak I ( Pertama )
Nama : NIRE
Umur : 41 Tahun
Alamat : Rt.02 Desa Sepunggur
Disebut Pihak II ( Kedua )
Dengan ini kami Pihak I ( Pertama ) dan Pihak II ( Kedua ) menyatakan kesepakatan bahwa :
1. Pihak I menyerahkan tanah dengan luas 1.768 M² yang terletak di Rt.02 Desa Sepunggur
Kec Kusan Hilir Kab Tanah Bumbu.
2. Pihak II memberikan tanah dengan luas 2.064 M² yang terletak di Rt.02 Desa Sepunggur
Kec Kusan Hilir Kab Tanah Bumbu sebagai ganti tanah kepada Pihak I
3. Pihak I dan Pihak II sepakat menyelesaikan permasalahan ini secara kekeluargaan dan
tidak ada tuntutan baik dari Pihak keluarga Pihak I dan pihak II maupun tuntutan hukum.
Demikian pernyataan kesepakatan ini dibuat keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak lain ,
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama antara kedua belah pihak untuk dipergunakan

Pihak I ( Pertama ) Pihak II ( Kedua )
M.JAINI, AS NIRE
Saksi-saksi :
1. DULHADI ( ……………………. )
2. BADRUDDIN ( ……………………. )
3. BASRIANSYAH ( ……………………. )
Mengetahui,
SURAT PERNYATAAN
Nama : MUHAMMAD HARIS FADILLAH

Umur / Umur : Tahun
Alamat : Jl. Batu Benawa RT. 08 Desa Bersujud
Dengan ini saya menyatakan bahwa bidang tanah milik saya yang terletak di RT. 02 Desa Sepunggur
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Dengan ukuran tanah :
Sebelah Utara : Toni Ardianto Sebelah Selatan : Muly/ Bakrah
Sebelah Timur : Naing Sebelah Barat : Jalan Poros RSUD
Adapun bidang tanah tersebut saya peroleh dengan cara beli dari saudara NAING. Selanjutnya Bidang
tanah yang dimaksud tersebut di atas akan saya buatkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
( SPPFBT/ Segel ) yang akan diberi nomor register dan ditandatangani oleh Kepala Desa Sepunggur. Apabila
dikemudian hari bidang tanah tersebut di atas terdapat sengketa atau masalah dengan Pihak lain, maka hal
tersebut adalah mutlak tanggung jawab saya dan tidak akan melibatkan saudara NAING baik dalam hal hukum
perdata maupun pidana

MUHAMMAD HARIS FADILLAH
Saksi-saksi :
1. YUDDING ( ……………………. )
2. M. JAINI. AS ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN
Nama : M. JAINI. AS
( Bertindak atas nama Andi Budiman Faisal )
Dengan ini saya selaku Kuasa dari Andi Budiman Faisal ( Surat Kuasa Terlampir ) menyatakan bahwa
dengan ini tidak keberatan/ memberikan Izin Siap Tempat ( Pinjam Lahan ) di atas lahan milik Andi Budiman
Faisal yang terletak di RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu untuk kegiatan Bedah
Rumah atas nama :
Nama : BACO
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Adapun ukuran lahan yang di pinjamkan ( Siap ditempati ) adalah sesuai dengan ukuran yang
diperlukan untuk keperluan kegiatan Program Bedah Rumah Kabupaten Tanah Bumbu untuk saudara Baco.

Pengguna lahan Yang Membuat Pernyataan
BACO M. JAINI. AS
Mengetahui
ELY JUNAIDI SAMPURNA

SURAT PERNYATAAN
I. Nama : H. ABDULRAHMANNOR Bin H. AMBO DOLLA

Alamat : Jl. Penghulu RT. 02 Desa Muara Kintap Kec. Kintap
Kab. Tanah Laut
II. Nama : MASRI

TTL/ Umur / Umur : Pagatan, 10 Agustus 1971
Alamat : Jl. A.R Hakim RT. 01 Desa / Kel. Juku Eja
Selanjutnya disebut Pihak I ( Pertama )
I. Nama : H. DOLO
TTL/ Umur / Umur : Maros, 13 Desember 1969
Pekerjaan : Nelayan/ Perikanan
Selanjutnya disebut Pihak II ( Kedua )
Sesuai dengan kesepakatan mengenai ganti rugi lahan ( Kompensasi ) Pihak II ( Kedua ) kepada Pihak I
( Pertama ) , yang telah diselesaikan oleh Pihak II ( Kedua ) dan telah diterima oleh Pihak I ( Pertama ) melalui
saudara Masri, Maka dengan ini Pihak I ( Pertama ) menyatakan tidak akan mengganggu gugat lagi terhadap
lahan milik Pihak II ( Kedua ) yang terletak di desa Api-Api RT. 03 Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu, baik
secara hukum perdata, hukum Pidana maupun hukum lainnya.
Apabila Dikemudian hari ada Pihak lain yang meggugat atau melakukan tuntutan terhadap lahan milik
Pihak II ( Kedua ) yang terletak di desa Api-Api RT. 03 Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu, maka hal
tersebut turut merupakan tanggung jawab Pihak I ( Pertama ).
Demikian pernyataan ini Kami buat keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak lain , untuk
Api-Api, 07 Februari 2017

Pihak II ( Kedua ) Pihak I ( Pertama )
1. H. ABDULRAHMANNOR
H. DOLO ( …………………………… )
2. MASRI
( …………………………… )
Saksi-saksi :
1. M. IDRIS ( ……………………. )
2. DJUNAID ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN
Nama : HASAN
NIK : 6302050210680001
Tempat Tanggal lahir : Sepunggur, 02 Oktober 1968
Alamat : Jl. Sekapung RT. 01 Desa Sekapung
Kec. Pulau Sebuku Kab. Kotabaru
Dengan ini menyatakan bahwa permasalahan tanah yang yang terletak di RT. 04 Desa Sepunggur Kec.
Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu antara Pihak HASAN , ANDI GILING, ANDI BACHRUN ANDI POTTO,
MUHAMMADIYAH, SALANGKA dan MOH. ARFAH telah diselesaikan secara kekeluargaan dan tidak ada
permasalahan lagi kedepannya, adapun tanah yang dimaksud yaitu berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan
Fisik Bidang Tanah atas nama :
- Hasan Nomor SPPFBT : 1285 / SPPFBT / SPGR / KH / 2014 dan
1286 / SPPFBT / SPGR/ KH / 2014
- Salangka SPPFBT : 76 / SPPFBT / SPGR/ KH/ 2017
- Moh. Arfah SPPFBT : 77 / SPPFBT / SPGR / KH / 2017
- Andi Giling SPPFBT : 78 / SPPFBT / SPGR / KH / 2017
- Andi Bachrun Andi Potto SPPFBT : 79 / SPPFBT / SPGR/ KH/ 2017
Bahwa bidang-bidang tanah tersebut di atas telah disepakati dan diatur secara kekeluargaan dan tidak
ada timbul masalah atau sengketa antara para Pihak sesuai kesepakatan para pihak dikemudian hari.
Apabila dikemudian hari pernyataan / keterangan saya ini tidak benar sehingga terjadi sengketa/ gugatan
dari pihak lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, sedangkan aparat pemerintah yang turut
menandatangani Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( SPPFBT ) dibebaskan dari segala tuntutan
hukum dan apabila diperlukan Kepala Desa Sepunggur berhak untuk mencabut nomor register desa pada Surat
Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( SPPFBT ) yang bermasalah sesuai yang dimaksud di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat atas dasar kesadaran sendiri tanpa paksaan dari Pihak lain untuk

HASAN
Saksi-saksi :
1. MUHAMMADIYAH ……………………….
2. KAMARUDDIN ……………………….
3. M. JAINI. AS ……………………….
4. SYAMSUDDIN. D ……………………….
( Ketua RT. 04 Sepunggur )
SURAT PERNYATAAN
I. Nama : MALLAWING
Nik : 6310090407510001
Tempat tanggal Lahir : Sepunggur, 04 Juli 1951
Alamat : Jl. Gawi Sabumi RT. 08 Desa Bersujud
II. Nama : BAHRULLAH

Nik : 6310060102690001
Tempat tanggal Lahir : Pagatan, 01 Februari 1969
Alamat : Jl. Pesantren Gg. Bahagia RT. 07 Desa Kampung Baru
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu.
Bahwa dengan ini kami selaku perwakilan keluarga mengajukan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik
Bidang Tanah ( SPPFBT ) dengan lokasi yang terletak di RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir ( Belakang
Kantor DPRD Tanah Bumbu dan RSUD Dr. Andi Abdurrahman Noor Kab. Tanah Bumbu ) untuk dilegalisasi/
diregistrasi dan ditandatangani oleh Kepala Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu. Adapun
nama-nama yang kami ajukan yaitu
1. Mallawing 8. Hj. Pase
2. Bahrullah 9. Safrudin
3. Hj. Sarenna 10. Sanusi
4. M, Nasir 11. Hj. Hali
5. Ismail Hamidi 12. Dahlan Bin H. Yahya
6. Saipul 13. Jahur Bin H, Ibrahim
7. Mulyadi
( SPPFBT Terlampir ).
Apabila Dikemudian Bidang tanah tersebut di atas terdapat sengketa atau ada Pihak lain yang
meggugat, dan berakibat adanya sanksi atas Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( SPPFBT ) yang
telah ditanda tangani oleh Kepala Desa, maka hal tersebut mutlak merupakan tanggung jawab kami. tidak
melibatkan Kepala Desa Sepunggur beserta aparatur desa lainnya yang turut bertanda tangan.
Demikian pernyataan ini Kami buat keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak lain , untuk

1. MALLAWING ……………………………
2. BAHRULLAH ……………………………
Saksi-saksi :
1. M. NASIR ( ……………………. )
2. SANUSI ( ……………………. )
3. SAIPUL ( ……………………. )
4. SAFRUDIN ( ……………………. )
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PEMBUATAN JALAN
1. Nama : ………………………
TTL : ………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
2. Nama : ………………………
TTL : ………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
3. Nama : ………………………
TTL : ………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
4. Nama : ………………………
TTL : ………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
5. Nama : ………………………
TTL : ………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Bahwa dengan adanya kesepakatan rencana pembuatan jalan untuk sarana Pengelolaan sampah ( TPS3R
) sepanjang ± 206 meter di RT. 2 Desa Sepunggur ( Denah Gambar Jalan terlampir ) maka dengan ini kami
sebagai pemilik tanah serta yang berkaitan dengan hal tersebut menyatakan setuju/ mendukung rencana
pembuatan jalan tersebut dan tidak akan melakukan tututan / gugatan dalam bentuk apapun dikemudian hari
apabila jalan tersebut dibangun melintasi tanah milik kami.
Demikian surat pernyataan kesepakatan pembuatan jalan Ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

1. ………………… ( ………………….. ) 2. ………………… ( ………………….. )
3. ………………… ( ………………….. ) 4. ………………… ( ………………….. )
5. ………………… ( ………………….. )
Mengetahui,
GAMBAR SITUASI TANAH

UNTUK HIBAH JALAN RT. 02 SEPUNGGUR
JALAN ANSOKA
REMMANG
RENCAN JALAN ± 206 METER
H. IRIN
IDIL
TPS3R
JEDDI USMAN
SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. JAINI. AS
Nik : 6310021411580001
Tempat tanggal Lahir : Sepunggur, 14 November 1958
Dengan ini menghibahkan/ memberikan tanah milik saya dengan ukuran 20 x 40 Meter kepada Pihak
Pemerintah Desa Sepunggur untuk keperluan Sarana Pengelolaan Sampah ( TPS3R ). Adapun tanah
tersebut terletak di jalan Ansoka RT. 02 Desa Sepunggur Kecamatan Kusan Hilir Kabupaten Tanah Bumbu
( Denah Terlampir ).

Sebelah Utara : M. Jaini. AS Sebelah Selatan : Jeddi
Sebelah Timur : H. Irin Sebelah Barat : M. Jaini. AS
Luas Tanah : 800 M2
Dengan adanya Surat Pernyataan ini maka saya tidak akan mengganggu gugat atas segala yang telah
dihibahkan dikemudian hari baik secara hukum perdata maupun hukum pidana.
Demikian surat pernyataan hibah ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak lain,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

M. JAINI. AS
Saksi-saksi :
1. FITRIYANI, S.PD ( ……………………. )
2. BADRUDDIN. SH ( ……………………. )
3. JEDDI ( ……………………. )
Mengetahui,
GAMBAR SITUASI TANAH

UNTUK HIBAH TPS3R
RT. 02 SEPUNGGUR
JALAN ANSOKA
JALAN MASUK ± 206 METER
TIMUR
H. IRIN
40 M
M. JAINI. AS
TANAH YANG
SELATAN
UTARA
20 M
JEDDI
20 M
DIHIBAHKAN
800 M2
40 M
M. JAINI. AS
BARAT

M. JAINI. AS
Mengetahui,
SURAT PERNYATAAN
I. Nama : RUSNIATI
NIK : 6310024107840208
T T L/ Umur : Rantau Panjang, 01-07-1984
Pekerjaan : IRT
Selaku ibu dari Muhammad Zikri dan Abdurrosyid dari perkawinan dengan Sarwanah ( Alm )
II. Nama : SYAMSUDDIN

NIK : 6310022702720001
T T L/ Umur : Api - Api, 27 – 02 - 1972
Pekerjaan : Pedagang
Selaku Paman dari Muhammad Zikri dan Abdurrosyid / saudara kandung dari Sarwanah (Alm)
Dengan ini kami menyatakan bahwa memang benar kami telah sepakat untuk menyerahkan hak
kepemilikan tanah ( Sawah ) peninggalan Sarwanah ( Alm ) kepada Anak - anaknya yang bernama :
1. Nama : Muhammad Zikri
NIK : 6310020205080005
2. Nama : Abdurrosyid
NIK : 6310021709140001
Adapun tanah ( Sawah ) peninggalan milik almarhum Sarwanah adalah merupakan warisan dari
orangtuanya yang bernama Ponggo ( Alm ) sejak tahun 1999 dan terletak di RT. 02 Desa Sepunggur Kec.
Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu dengan Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Wa’ Tame & Kina Sebelah Selatan : H. Leppang
Sebelah Timur : H. Tanjeng Sebelah Barat : Kanda/ H. Sama ( Alm )
Dengan adanya surat pernyataan ini maka kami selaku ibu dan paman tidak berhak terhadap tanah
tersebut serta tidak akan menuntut baik secara hukum perdata, hukum pidana maupun hukum lainnya yang
berlaku.

RUSNIATI SYAMSUDDIN
Saksi-saksi :
1. SAKERIAH ( ……………………. )
2. H. TANJENG ( ……………………. )
Mengetahui,
Ketua RT. 02
MASRIANSYAH
SURAT PERNYATAAN
I. Nama : DUDDING
NIK : 6310020107600223
T T L/ Umur : Sepunggur , 01-07-1960
Alamat : Jl. Ansoka No.77 RT. 02 Desa Sepunggur
Untuk selanjutnya disebut Pihak I
II. Nama : DAREMMA

NIK : 6310024512380001
T T L/ Umur : Sepunggur , 05-12-1938
Alamat : Jl. Saring Sei Bubu RT. 02 Desa Api-api
Untuk selanjut nya disebut Pihak 2
Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk menjual bidang tanah yang terletak di RT. 02 Sepunggur
Kec. Kusan Hilir, Adapun bidang tanah tersebut berasal dari pemberian SAMSUDIN (Alm) sejak tahun 2007,
sesuai dengan dasar Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah No: 275/SPPFBT/SPGR/KH/2019 atas
nama DUDDING (Pihak I ).
Adapun harga penjualan tanah tersebut adalah seharga Rp. 13.000.000,-( Tiga belas juta rupiah ),
Dengan pembagian Pihak I sebesar Rp. 4.500.000,- (Empat juta lima ratus ribu rupiah) dan Pihak 2 sebesar
Rp.8.500.000.- (Delapan juta lima ratus ribu rupiah), dengan rincian perimaan oleh pihak 2 sebagai berikut :
1. Pembayaran pertama kepada pihak 2 sebesar Rp.6.000.000,- (Enam juta rupiah) yang sudah
diterima dari pembeli.
2. Pembayaran kedua kepada Pihak 2 sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu juta rupiah) yang sudah diterima
melalui Sdr. Mashura dan sudah diterima dari pembeli
3. Pembayaran Ketiga kepada Pihak 2 sebesar Rp.1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah) akan
diserahkan oleh Pihak I kepada Pihak 2 setelah Surat Perjanjian ini ditanda tangan oleh kedua
pihak.
Dengan adanya perjanjian kesepakatan ini maka pihak 2 dan keluarga lainnya tidak lagi melakukan
tuntutan terhadap Pihak I
Sepunggur, 15 Mei 2020

Yang membuat pernyataan
Pihak I Pihak 2
DUDDING DAREMMA
Saksi-saksi :
1. BAHRUDDIN ( ……………………. ) 3. MASRIANI ( ……………………. )
2. MASHURA ( ……………………. ) 4. RIZAL ( ……………………. )
Mengetahui,
SAMPURNA

Surat Pernyataa1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataa1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN/ KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Mule 2. Nama : Sije

3. Nama : Renteng 4. Nama : Burhan ( Kare )

5. Nama : Hamsin 6. Nama : Hayyong

7. Nama : Jayadi Noor ( Misbah ) 8. Nama : Sennamang

9. Nama : Masriansyah 10. Nama : Basi

11.Nama : Muke 12. Nama : Jeddi

13.Nama : Alimudin ( Anjang ) 14. Nama : Imun

15.Nama : Sakrani ( Ye’ Ase ) 16. Nama : Jamal. S

17.Nama : Panna 18.Nama : Mange

Sepunggur, 02 Juni 2008

1. MULE ( ………………….. ) 2. SIJE ( …………………… )

3. RENTENG ( ………………….. ) 4. BURHAN ( …………………… )

5. HAMSIN ( ………………….. ) 6. HAYYONG ( …………………… )

7. JAYADI NOOR ( ………………….. ) 8. SENNAMANG ( …………………… )

9. MASRIANSYAH ( ………………….. ) 10. BASI ( …………………… )

13.ALIMUDIN ( ………………….. ) 14. IMUN ( …………………… )

15.SAKRANI ( ………………….. ) 16. JAMAL. S ( …………………… )

17.PANNA ( ………………….. ) 18. MANGE ( …………………… )

Ketua RT. II Sepunggur Kepala Desa Sepunggur

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PEMBUATAN JALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : DULHADI 2. Nama : ABD. RASYID. P

3. Nama : ASNI 4. Nama : DAMING

5. Nama : ANER 6. Nama : HANING

7. Nama : SENNAMANG 8. Nama : BASRIANSYAH

9. Nama : PUANG BOLONG 10. Nama : KUDE

11.Nama : M. SALEH 12. Nama : RIDE

13.Nama : KEWE 14. Nama : NIMING

15.Nama : KAMPONG 16. Nama : SUPIAN

17.Nama : DAHRI 18.Nama : BAHRAN

19.Nama : HAMSIN 20.Nama : MUKE

21.Nama : KAMMANG 22.Nama : MULYADI/ ICIN

23.Nama : UJAL 24.Nama : UDIN

25.Nama : KARO 26.Nama : MURDIN

27.Nama : DARDI 28.Nama : NASRA

Sepunggur, 09 Januari 2012

1. DULHADI ( ………………….. ) 2. ASNI ( …………………… )

3. ABD. RASYID.P ( ………………….. ) 4. DAMING ( …………………… )

7. SENNAMANG ( ………………….. ) 8. HANING ( …………………… )

9. PUANG BOLONG( ………………….. ) 10. KUDE ( …………………… )

11.M. SALEH ( ………………….. ) 12. RIDE ( …………………… )

13.KEWE ( ………………….. ) 14.NIMING ( …………………… )

15.KAMPONG ( ………………….. ) 16. SUPIAN ( …………………… )

17.DAHRI ( ………………….. ) 18. BAHRAN ( …………………… )

19.HAMSIN ( ………………….. ) 20. MUKE ( …………………… )

21.KAMMANG ( ………………….. ) 22.MULYADI ( …………………… )

23.UJAL ( ………………….. ) 24. UDIN ( …………………… )

25.KARO ( ………………….. ) 26. MURDIN ( …………………… )

27. DARDI ( ………………….. ) 28. NASRA ( …………………… )

Ketua RT. 2 Sepunggur Ketua RT. 5 Sepunggur

Kepala Desa Sepunggur

JALAN MENUJU RSUD/ DPRD

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : FATMI WARDANI, SH

Sepunggur, 10 September 2012

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Sepunggur, 09 Februari 2013

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Sepunggur, 14 Februari 2013

Tembusan Kepada Yth, :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :