PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PUSKESMAS KERTA MUKTI
Desa Kerta Mukti Kecamatan Mesuji Raya Kode Pos 30681
email : pkmkertamukti01@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS GEJALA

NO: 445/ /SKS/PKM-KM/VI/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskemas Kerta Mukti, Kecamatan
Mesuji Raya Kabupaten Ogan Komering Ilir, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..,

Setelah dilakukan pemeriksaan, hasilnya yang bersangkutan dinyatakan BEBAS

GEJALA INFLUENZA-LIKE ILLNESS.

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

- Rapid Test Covid-19 : Tidak Dilakukan
- Swab PCR Test : Tidak Dilakukan

Surat Keterangan Bebas Gejala ini dibuat untuk keperluan

………………………… dan berlaku selama ……….. hari. Demikian Surat Keterangan
Bebas Gejala ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kerta Mukti, 2 Maret 2020

Dokter Puskesmas Kerta Mukti

dr. Arianda Pratama

SIP No. 002/DPMPTSP/SIP/I/2019

Keterangan
Kesadaran : ……..
Tekanan Darah :……….. mmHg
Nadi :……..x/menit
Pernapasan : ……..x/menit
Berat Badan : ……..kg
Tinggi Badan : ……..cm
Jantung/Paru : ……..
Abdomen : ……..
Mata : ……..
Gol. Darah : ……..