PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PUSKESMAS KERTA MUKTI
Desa Kerta Mukti Kecamatan Mesuji Raya Kode Pos 30681
email : pkmkertamukti01@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KONTRASEPSI PADA PUSKESMAS

KERTA MUKTI

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Tiga Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh (23 – 03 –
2020), saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cici Suciasih, Am. Keb

Pangkat / Gol :-
NIP :-
Jabatan : Pengelola Program KB Puskesmas Kerta Mukti

Dengan ini saya melaporkan bahwa telah dilakukan Serah Terima Alat Kontrasepsi dari Pihak
BKKBN kepada Puskesmas Kerta Mukti. Adapun rincian alat kontrasepsi yang diterima adalah
sebagai berikut terdapat dalam lampiran berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kerta Mukti, 23 Maret 2020

Petugas PLKB BKKBN Pengelola Prog. KB

Cici Suciasih, Am. Keb

NIP. NIP. -

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Kerta Mukti

H. Eddy Wimarhum, SKM, M. Kes

NIP. 19710815 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS KERTA MUKTI
Desa Kerta Mukti Kecamatan Mesuji Raya Kode Pos 30681
email : pkmkertamukti01@gmail.com

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KONTRASEPSI PADA

PUSKESMAS KERTA MUKTI

No Jenis Alat Kontrasepsi Jumlah

Kerta Mukti, 23 Maret 2020

Pengelola Prog. KB

Cici Suciasih, Am. Keb

NIP. -