PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI

KECAMATAN BELITANG III
Jln. Raya Desa Nusa Bakti Kec. Belitang III Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kode Pos 32385
Email : pkmnusabakti16@gmail.com

Nusa Bakti, 01 Oktober 2018

Nomor : 440 / / PKM.NB / 2018 Kepada :

Lampiran :- Yth.Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti
Perihal : Permohonan Akses Di -
Terhadap Rekam Medis Nusa Bakti

Dengan Hormat,

Dengan ini kami Tim PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ) UPTD Puskesmas Nusa
Bakti, mengajukan permohonan untuk Akses masuk ke ruang Rekam Medis ,atas nama :
1. Esti Ningsih, AM.Kep ( Anggota Tim PMKP )
2. Trika Oviyanti, AM.Keb ( Anggota Tim PMKP )

Dengan jadwal setiap akhir bulan.

Demikianlah permohonan ini kami buat. Atas perhatianya kami ucapkan terimaksih.

Ketua Tim PMKP

TATIK WIJAYANTI, S.Kep, Ners

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI
KECAMATAN BELITANG III
Jln. Raya Desa Nusa Bakti Kec. Belitang III Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kode Pos 32385
Email : pkmnusabakti16@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / PKM.NB / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maryamah, SKM
NIP : 19751231 200701 2 022
Pangkat / Golongan : Penata /III.c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti

Menyatakan bersedia memberikan akses terhadap Rekam Medis kepada Tim PMKP ( Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien) UPTD Puskesmas Nusa Bakti Kec.Belitang III.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nusa Bakti, Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti

Kec.Belitang III

Maryamah, SKM
NIP.19751231 200701 2 022