SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA PENERIMA BEASISWA BIDIKMISI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : NATA KOSAY

NIM : 1901001
Prodi : PERHOTELAN
Angkatan : 2019
Jenjang : Diploma Tiga

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima Beasiswa BIDIKMISI, dengan ini

menyatakan:
1. Menjunjung tinggi Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila
dan UUD 1945;
2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada Akademi
Pariwisata 45 Jayapura; dan
3. Meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola
Bidikmisi .

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jayapura, 27 September 2019

Mengetahui, Mahasiswa,
Wakil Direktur I Bidang Akademik,
Meterai
10.000

R. Diah Agusnarto,SE., M.Si NATA KOSAY

NIDN. 1227086901
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : NATA KOSAY

NIM : 1901001
Prodi : PERHOTELAN
Angkatan : 2019
Jenjang : Diploma Tiga

Sebagai penerima Beasiswa Bidikmisi tahun 2019, dengan ini menyatakan secara sadar,
bahwa Beasiswa Bidikmisi yang saya terima dapat diberhentikan atau dicabut apabila :

1. Memberikan keterangan yang tidak benar baik secara lisan atau tertulis;
2. Terbukti melanggar kode etik Akademi Pariwisata 45 Jayapura;
3. Indek prestasi kumulatif (IPK) < 2,75 terhitung mulai semester berjalan dengan
pertimbangan pihak Program studi yang bersangkutan;
4. Terlibat dalam (bergabung, menyebarkan, menjalankan) organisasi terlarang;
5. Telah menyelesaikan studi;
6. Cuti (dengan alasan apapun) kecuali karena sakit yang dibuktikan oleh Surat
Keterangan Sakit dari Instansi atau pejabat berwenang;
7. Skorsing/sanksi akademik;
8. Drop out;
9. Tidak mengikuti kegiatan akademik yang ditentukan oleh Akademi Pariwisata 45
Jayapura;
10. Mengundurkan diri, Meninggal dunia, Menikah/kawin;
11. Melebihi batas waktu yang ditentukan 6 semester bagi jenjang D3.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar (tidak berada
di bawah tekanan/paksaan), dan kalau pernyataan ini ternyata tidak benar saya
bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Jayapura, 27 September 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10.000

NATA KOSAY