KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :

MASYARAKAT (KKN – PUPR) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Suhedri
No. BP : 1610921059
No Reg KKN :
Jurusan : Teknik Sipil
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN –Reguler Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A1)
Judul Program Kerja : Pembuatan Peta Potensi Nagari
Sasaran/Peserta : Warga koto baru sijunjung
Jumlah Sasaran/Peserta : Warga nagari Koto Baru
Tanggal Pelaksanaan : 15 Juli s.d 4 Agustus 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 10 hari
Tempat Kegiatan : Kantor Wali Nagari Koto Baru Kab.Sijunjung
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Fikri Hamzah Gps
2 Reihan Harriz Catat Potensi Nagari
3 Catat Potensi Nagari

demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Koto Baru, 14 Agustus 2019

Diketahui oleh
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Wali Nagari

Nova Noliza Bakar, M.Si Pendri Yusman Suhedri

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PUPR) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Suhedri
No. BP : 1610921059
No Reg KKN :
Jurusan : Teknik Sipil
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN –Reguler Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A1)
Judul Program Kerja : Penyuluhan Mitigasi Bencana
Sasaran/Peserta : Siswa SD Negeri 11 Koto Baru
Jumlah Sasaran/Peserta : Siswa SD Negeri 11 Koto Baru
Tanggal Pelaksanaan : 20 juli 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : SD Negeri 11 Koto Baru
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Aisyah Ariesta Moderator
2 Ade Ariani Fauzi Perlengkapan
3 Fauzan Rifaldo Perlengkapan

demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Koto Baru, 14 Agustus 2019

Diketahui oleh
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Wali Nagari

Nova Noliza Bakar, M.Si Pendri Yusman Suhedri

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : -08-2019
MASYARAKAT (KKN – PUPR) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Suhedri
No. BP : 1610921059
No Reg KKN :
Jurusan : Teknik Sipil
Fakultas : Teknik

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN -

REGULERUniversitas Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana
dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Penunjang (B)
Judul Program Kerja : Sosialisasi Stop Bulying
Sasaran/Peserta : Siswa SD Negri 11 Koto Baru
Jumlah Sasaran/Peserta : Siswa SD Negri 11 Koto Baru
Tanggal Pelaksanaan : 20 Juli 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Siswa SD Negri 11 Koto Baru
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Aisyah Ariesta Moderator
2 Ade Ariani Fauzi Perlengkapan
3 Fauzan Rifaldo Perlengkapan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Koto Baru, 14 Agustus 2019

Diketahui oleh
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Wali Nagari

Nova Noliza Bakar, M.Si Pendri Yusman Suhedri

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : -08-2019
MASYARAKAT (KKN – PUPR) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Suhedri
No. BP : 1610921059
No Reg KKN :
Jurusan : Teknik Sipil
Fakultas : Teknik

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN -

REGULERUniversitas Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana
dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Penunjang (B)
Judul Program Kerja : Sosialisasi Stop Kekerasan Terhadap Anak
Sasaran/Peserta : Siswa SD Negri 11 Koto Baru
Jumlah Sasaran/Peserta : Siswa SD Negri 11 Koto Baru
Tanggal Pelaksanaan : 20 Juli 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : SDN Negeri 11 Koto Baru
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Aisyah Ariesta Moderator
2 Ade Ariani Fauzi Perlengkapan
3 Fauzan Rifaldo Perlengkapan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Koto Baru, 14 Agustus 2019

Diketahui oleh
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Wali Nagari

Nova Noliza Bakar, M.Si Pendri Yusman Suhedri

 Daftar Hadir Kegiatan KKN – REGULER
(Lampiran Form M.2)
Judul Program :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

1.
1

2.
2

3.
3

4.
4

5.
5

6.
6

7.
7

8.
8

9.
9

10.
10

11.
11

12.
12

13.
13

14.
14
 15.
15

16.
16

17.
17

18.
18

19.
19

20.
20

21.
21

22.
22

23.
23

24.
24

25.
25

Diketahui Oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
……………………….

………………………………........... Suhedri
………………………………………….