KULIAH KERJA NYATA No : M1.

1/SOP/KKN
Tanggal : 17-04-2023
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Mengganti No : 29/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 08-03-2013
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
FORM M.1-1
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
BANGNAG/BANGDES/IPTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Suci Rahmadani

NIM : 2010112001
Prodi : Ilmu Hukum
Fakultas : Fakultas Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun
2023 dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:

Jenis Kegiatan : BANGNAG

Judul Program Kerja : Membantu Proses Pelaksanaan Pemilihan Wali
Nagari dan Pemilihan Wali Jorong
Sasaran/Peserta : Panitia Pemilihan Wali Nagari dan Panitia Pemilihan
Wali Jorong
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 20 Juli – 26 Juli
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 4
Tempat Kegiatan : Kantor Wali Nagari Saruaso dan Posko KKN
Nama Anggota NIM
Anggota Panitia 1 Fajrin Nurhasni 2011312048
2 Fakhrani Zullefi 2010733009
3 Riska Dian Dini 2011111036
4 Muhammad Ilham 2010952033
Syafrincel
5 Yoga Farezki Kurniawan 2010513010
6 Muhammad Abdul Harits 2010233025
7
8
9

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir dan
foto-foto kegiatan terlampir.
Jumat, 18 Agustus 2023

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Wali Dibuat oleh

Nagari/Kades *)
(cap stempel)
 Dr. Meri Neherta, S.Kep. Agusrimayanto, AMD,Pd, Bima Tri Putra
,M.Biomed SH

Ket: *) Pilih salah satu

DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM

(LAMP. FORM M.1.1)
Judul Program :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

 Diketahui oleh
Walinagari/Kades Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan