KULIAH KERJA NYATA No : M1.

2/SOP/KKN
Tanggal : 17-04-2023
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Mengganti No : 30/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 08-03-2013
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
FORM M.1-2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
SOSMAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mawan Dwi Yandi

NIM : 2011131005
Prodi : Teknologi Industri Pertanian
Fakultas : Teknologi Pertanian

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan sosial kemasyarakatan
pada KKN PPM Unand Tahun 2023, dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : SOSMAS

Judul Program Kerja : Gotong Royong
Sasaran/Peserta : Masyarakat Jorong Guguak Baruah
Jumlah Sasaran/Peserta : 356 orang
Tanggal Pelaksanaan : Senin, 15 Agustus 2023
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari pelaksanaan
Tempat Kegiatan : Persawahan Jorong Guguak Baruah
Nama Anggota NIM
Anggota Panitia M. Fahrul Raihan 2010812042

Ahmad Nauval Alfatah 2010213021

Zaki Aiwa Putra 2010413004

Muhammad Faiz Ilhak 2010112133

Muhammad Syaifullah Shiddiq 2010521043

Naufal Syafiq 2010932015

Ath Thoriq Hasen 2010911036

Mawan Dwi Yandi 2011131005

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir dan
foto-foto kegiatan terlampir.
Padang, 12 September 2023.

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Rumah Tangga

Dr. Ir. Is Prima Nanda, M.T Mawan Dwi Yandi

Ket: *) Pilih salah satu

Lampiran