KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG
PSDKU POLITEKNIK NEGERI MALANG DI KOTA KEDIRI
HIMPUNAN MAHASISWA MESIN
Kampus 2 Gedung C : Jl. Lingkar Maskumambang Kota Kediri
Telp. (0354) 683128 – Fax. (0354) 683128
E-mail: hmmpolinemapsdkukediri20100408@gmail.com

Nomor : 11/A.03/PI/KULTUM/HMM/IV/2022 Kediri, 29 Maret 2022

Lampiran : 2 (dua) Lembar
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan, Pinjam Ruang dan Barang

Kepada
Yth. Koordinator PSDKU Politeknik Negeri Malang di Kota Kediri
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan 12 Tahun Mesin Mencari
Berkah “Kultum Ramadhan” Dalam Rangka Dies Natalis Mesin Ke 12 kami selaku panitia
kegiatan bermaksud untuk mengajukan permohonan izin kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Jum’at, 8 dan 15 April 2022
Pukul : 15.30 – 17.25 WIB
Tempat : Gedung C Kampus 2 PSDKU Politeknik Negeri Malang di Kota Kediri
Untuk mendukung kegiatan ini kami juga mengajukan permohonan izin peminjaman
ruang dan barang yang tercantum pada lampiran.
Demikian surat permohonan izin kegiatan serta pinjam ruang dan barang ini dibuat, atas
perhatian yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Ketua HMM Ketua Pelaksana

Galih Wicaksana Moh. Fahim Musoffa

NIM. 2031240085 NIM. 2031240033
Mengetahui,
Ketua Program Studi Dosen Pembina Kemahasiswaan

Maskuri, S.T.,M.T. Ahmad Dony M.B., S.T.,M.T.

NIP. 195705231984031001 NIDN. 0715068203
Menyetujui,
Koordinator PSDKU POLINEMA di Kota Kediri

Dandung Novianto, S.T, M.T.

NIP. 19641105 199003 1 003
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
PSDKU POLITEKNIK NEGERI MALANG DI KOTA KEDIRI
HIMPUNAN MAHASISWA MESIN
Kampus 2 Gedung C : Jl. Lingkar Maskumambang Kota Kediri
Telp. (0354) 683128 – Fax. (0354) 683128
E-mail: hmmpolinemapsdkukediri20100408@gmail.com

Lampiran 1. Daftar Peminjaman

Daftar peminjaman ruang Jum’at, 8 dan 15 April 2022

No. Nama Ruang
1. Mushola (Gedung C)

Daftar peminjaman barang Jum’at, 8 dan 15 April 2022

No. Nama Barang Jumlah
1. Oler 3
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
PSDKU POLITEKNIK NEGERI MALANG DI KOTA KEDIRI
HIMPUNAN MAHASISWA MESIN
Kampus 2 Gedung C : Jl. Lingkar Maskumambang Kota Kediri
Telp. (0354) 683128 – Fax. (0354) 683128
E-mail: hmmpolinemapsdkukediri20100408@gmail.com

Lampiran 2
DAFTAR PANITIA
12 TAHUN MESIN MENCARI BERKAH

No Nama NIM Jabatan

1 Galih Wicaksana 2031240085 Penanggung Jawab
2 Moh. Fahim Musoffa 2031240033 Ketua Pelaksana
3 Gilang Fitra Nur Wakhid 2141280024 Sekertaris 1
4 Muhammad Ibnu Baedowi 2031240047 Sekertaris 2
5 Reonaldo Hartono 2141280023 Bendahara
6 M. Ainul Hakim 2131240059 Co Acara
7 Bahtiar Amru Ridho 2031240073 Acara
8 Irfan Yusup Andika 2031240092 Acara
9 Auval Abib P 2131240029 Acara
10 Ariaya Slamet Afandi Sa'id 2131240086 Co Divisi Perlengkapan dan Dekdok
11 Nizam Azzihar 2031240043 Divisi Perlengkapan dan Dekdok
12 Erlang Dian Bahari 2031240006 Divisi Perlengkapan dan Dekdok
13 Akhmad Fatkhur Fauzi 2131240113 Divisi Perlengkapan dan Dekdok
14 Anang Waluyo 2131240066 Divisi Perlengkapan dan Dekdok
15 Tia Vinola Dwi Irfani 2131240026 Divisi Perlengkapan dan Dekdok
16 Bagus Dwi S 2131240022 Co Konsumsi
17 Dini Ayu D 2131240062 Konsumsi
18 Fauzi Suhermanto 2031240019 Konsumsi
19 M Robby Arroyyan 2131240031 Co Humas
20 Aditya Sandy Pratama 2131240028 Humas
21 Moch. Rifqi Putra P 2031240131 Humas