KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MADURA
JURUSAN KESEHATAN
HIMPUNAN MAHASISWA KEPERAWATAN
Jalan Raya Camplong KM. 4, Taddan, Camplong, Sampang, Madura 69281
Tlp : (0323) 3281671 – Hp : 08563055045
Laman : poltera.ic.id

Sampang, 20 Agustus 2022

Nomor : 014/POLTERA/HIMAKEP/VIII/2022
Lampiran : 2
Hal : Undangan Uji Coba Publik

Kepada,
Yth. Mahasiswa/i Perwakilan
Di Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb

Salam silaturrahmi kami sampaikan semoga tetap dalam lindungan Allah SWT., sehingga
dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari dengan lancar, Amiin. Merujuk dari surat Direktur
Politeknik Negeri Madura nomor 1959/PL34/PK.01/2022 tentang Uji Coba Publik Capansel PPKS,
maka kami pengurus Himpunan Mahasiswa Keperawatan Politeknik Negeri Madura bermaksud
mengajukan permohonan untuk keikutsertaan mahasiswa/i pada acara tersebut yang akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Senin, 22 Agustus 2022

Pukul : 10.00 WIB – Selesai
Tempat : Ruang Rapat Lantai 2 Gedung B Politeknik Negeri Madura
Pakaian : Seragam putih-putih

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Hormat kami,
Ketua Hima Sekertaris

Maureen Gustria Elcha Siti Fitria Ningsih

NRP. 334121001122 NRP. 334121001002
Mengetahui/Menyetujui,
Ketua Jurusan

Anggeria Oktavisa D, S.Si., M.M., M.Biotech

NIK. 4110182018
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MADURA
JURUSAN KESEHATAN
HIMPUNAN MAHASISWA KEPERAWATAN
Jalan Raya Camplong KM. 4, Taddan, Camplong, Sampang, Madura 69281
Tlp : (0323) 3281671 – Hp : 08563055045
Laman : poltera.ic.id

Lampiran 1

Berikut nama-nama mahasiswa/i :

NO NAMA NRP
1 Rozitur Rahmah 33412001088
2 Hoirun Nisak 33412001037
3 Nabila Savira Aprianti 33412001081
4 Dewi Syafitri 33412001129
5 Fitria Rismawati 33412001123
6 Nur Holifa 33412101049
7 Munawwaroh 33412101053
8 Elvina Damayanti Riskon H 33412101043
9 Maimuah 33412101097
10 Vivian Nur Aini 33412101131
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MADURA
JURUSAN KESEHATAN
HIMPUNAN MAHASISWA KEPERAWATAN
Jalan Raya Camplong KM. 4, Taddan, Camplong, Sampang, Madura 69281
Tlp : (0323) 3281671 – Hp : 08563055045
Laman : poltera.ic.id

Lampiran 2