KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MADURA
Jalan Raya Camplong Km. 4 Taddan Camplong Sampang Jawa Timur 69281
Telp : (0323) 3281671
Laman: www.poltera.ac.id

Nomor : 2760/PL34.1/DT.01.01/2023 5 September 2023

Perihal : Surat Dispensasi

Kepada
Yth. Bapak / Ibu Dosen
di lingkungan Politeknik Negeri Madura

Sehubungan dengan penyelenggaraan kegiatan “Pengambilan Gambar Company Profil Politeknik

Negeri Madura” maka bersama ini kami sampaikan bahwa mahasiswa berikut:

No. NRP Nama Mahasiswa Program Studi

1. 33112201009 Raihan Rasyidi Zhafran D3-Teknik Listrik industri
2. 33112202040 M. Farhan Maulana D3-Teknik Listrik Industri
3. 33412101144 Siska Dewi Maharani D3-Keperawatan

diberikan dispensasi (tidak mengikuti proses perkuliahan) selama kegiatan tersebut, yaitu pada:
Hari : Rabu - Kamis
Tanggal : 6 - 7 September 2023
Jam : 07.30 s.d. 17.00 WIB
Tempat : Kampus Politeknik Negeri Madura
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak agar membantu kelancaran yang
bersangkutan.

Wakil Direktur Bidang

Akademik dan Kemahasiswaan,

M. Musta’in, M.T.
NIP. 198201252014041001

Tembusan:
1. Ketua Jurusan Teknik Listrik Industri;
2. Ketua Jurusan kesehatan; dan
3. Yang Bersangkutan