KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM STUDI D-III TEKNOLOGI PERTAMBANGAN
Jl. Soekarno Hatta No.9 Jatimulo, Lowokwaru, Malang, 65141
Telp. (0341) 404424 – 404425, Fax (0341) 404420,
http://www.polinema.ac.id

Hal : Perizinan Survey Malang, 27 Februari 2023

Lampiran : 1

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Kepala Desa Timahan,
Kec. Kampak, Kab.Trenggalek

Dengan Hormat,
Berkenan dengan dilaksanakan Kuliah Perencanaan Tambang, Program Studi D-III Teknologi
Pertambangan, Jurusan Teknik Sipil, Politeknik Negeri Malang Tahun 2023, bersama ini kami
sampaikan permohonan izin untuk survey di area Desa Timahan, Kecamatan Kampak
(111.64988 -8.14006° ) pada tanggal :

Hari : Jum’at - Minggu

Tanggal : 3 – 5 Maret 2023
Dosen Penanggung Jawab : G. Aryoko Gautama, S. Kom., MT (085643749848)

Dalam surat permohonan tersebut kami menyertakan nama mahasiswa yang terlibat dalam
survey di Desa Timahan, Kecamatan Kampak. Demikian surat permohonan kami, semoga
menjadi intensi bapak/ibu dan mengijikan kami untuk melakukan survey. Kami mengucapkan
terimakasih atas kerjasama bapak/ibu.

Dosen Pengampu Mata Kuliah, Ketua Kelompok,

Gregorius Aryoko Gautama S.T., M.T. Erfan Dwidias Adi

NIDN. 8865123419 NIM. 2131340031
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM STUDI D-III TEKNOLOGI PERTAMBANGAN
Jl. Soekarno Hatta No.9 Jatimulo, Lowokwaru, Malang, 65141
Telp. (0341) 404424 – 404425, Fax (0341) 404420,
http://www.polinema.ac.id

Lampiran 1

DAFTAR NAMA MAHASISWA

SURVEY DI DESA TIMAHAN, KECAMATAN
KAMPAK KABUPATEN TRENGGALEK 2023

No Nama Mahasiswa Nomor Telepon

1. Desy Anisa Ramadhani Sucahyo +62 812-5966-1209
2. Erfan Dwidias Adi +62 858-5661-0532
3. Falkhan Mouhid Dzaraqutni +62 817-7526-5314
4. Haydar Ali Abdurrahman +62 822-7110-6771
5. Indah Tri Wulandari +62 821-3915-8615
6. Kiki Nurfadila +62 896-6812-1823
7. Mayang Sukma Hardika +62 815-1580-7945
8. Mohammad Risqi Ardiansyah +62 895-8043-84818