c. Surat Pernyataan pendamping pemilih.

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………….............…….
Tempat, Tanggal Lahir :……………………….............……….
Alamat : ………………………….......…………
Atas permintaan pemilih
Nama : ………………………………………
Nomor Urut DPT : ………………………………………
TPS : ……………………………………….
Nagari : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih sebagaimana

dimaksud di atas dalam memberikan suara pada pemilihan Wali
Nagari Saruaso Kecamatan Tanjung Emas Kabupaten Tanah Datar
Tahun 2023, dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang
bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ..........., ............. 2023

Ketua KPPS Yang Membuat Pernyataan,

(…………………………………………
) (.....................................)