SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURUL LATIFAH
No Pendaftaran : 220708550805
Program Studi : Pendidikan Dasar

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. semua data yang saya isikan sebagai persyaratan menjadi mahasiswa
Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya adalah benar;
2. selama menjadi mahasiswa Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya
tidak akan melibatkan diri pada kegiatan kriminal, radikalisme,
peredaran dan penggunaan zat terlarang, serta aktivitas lain yang
melanggar norma dan peraturan yang berlaku; dan
3. sanggup menempuh studi secara sungguh-sungguh hingga selesai dan
mematuhi peraturan Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, kelalaian,
dan/atau kesengajaan sehingga saya melanggar pernyataan di atas, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah saya terima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 31 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000

NURUL LATIFAH