Lampiran : Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit

Nomor : No. XX-SURKP/RSP/15.005.19

Tanggal : 16 April 2015

PEDOMAN PELAYANAN SUBDIVISI KEBIDANAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Usaha kesehatan mencakup usaha peningkatan (promotif) pencegahan
(preventif),penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Pelayanan rawat inap
yang aman dan nyaman merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi proses
penyembuhan pasien.
Sesuai visi dan misi Rumah Sakit Perkebunan pelayanan rawat inap harus bisa
diberikan seoptimal mungkin dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
tanpa membedakan status sosial, golongan, suku dan agama.
Sub Divisi Kebidanan Kandungan merupakan salah satu unit pelayanan di
Rumah Sakit yang melayani pasien rawat jalan maupun rawat inap, dengan kelas
maternal kelas 3, kelas VIP D, kelas vip A dan kelas Super VIP, perawatan perinatal
meliputi ruang bayi sehat, ruang bayi sakit dan ruang NICU.
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) yang menjadi
indikator kualitas kesehatan masyarakat di suatu negara,masih tergolong tinggi di
Indonesia yaitu AKI:307/100.000 KH (SDKI 2002/2003) dan AKB : 35/10000 KH
(SDKI 2002/2003).
Angka Kematian Ibu di Indonesia masih menempati peringkat teratas diantara
negara-negara Asia Tenggara.Penyebab kematian ibu terbanyak adalah perdarahan
28%,Eklampsia 24%,Infeksi 11%,partus macet/lama 8% dan aborsi 5% (SKRT 2001).
Di dalam Angka Kematian Bayi tercakup Angka Kematian Perinatal,dimana
kematian karena gangguan perinatal menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga 1986
adalah 42,3% dari kematian bayi pada usia 0-1 bulan. Mengingat kematian bayi
khususnya dalam periode perinatal berkaitan erat dengan kesehatan ibu dimana AKI
masih tinggi maka betapa pentingnya pelayanan Maternal dan Perinatal sebagai

1
 kegiatan integrative di Rumah Sakit untuk terus ditingkatkan dalam upaya menurunkan
AKI dan AKB.
Komplikasi obstetrik tidak selalu dapat diramalkan sebelumnya dan mungkin
saja terjadi pada ibu hamil yang diidentifikasi normal. Oleh karena itu perlu strategi
penurunan kematian/kesakitan maternal perinatal dengan meningkatkan kualitas
pelayanan serta kualitas dan kuantitas sumber daya manusia dengan pembekalan
pelatihan secara berkala.
Untuk mencapai kompetensi dalam bidang tertentu, tenaga kesehatan
memerlukan pelatihan-pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan
perubahan perilaku dalam pelayanan kepada pasien

B. Tujuan
1. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan Sub Divisi Kebidanan Kandungan
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien Sub Divisi Kebidanan
Kandungan
3. Menjadi acuan pengembangan pelayanan Sub Divisi Kebidanan Kandungan

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan di Sub Divisi Kebidanan Kandungan Rumah Sakit Perkebunan
meliputi perawatan dan penanganan maternal, perinatal, nifas, gynekologi, pelayanan
ante natal care, pelayanan KB dan PONEK Rumah Sakit.

D. Batasan Operasional
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan RS
dan Standar Prosedur Operasional
1. Pelayanan Maternal Perinatal
b. Maternal adalah jangka waktu dari mulai kehamilan, bersalin sampai nifas (42 hari
setelah melahirkan)
c. Perinatal adalah jangka waktu dari masa konsepsi sampai 7 hari setelah lahir.
Sebagai batasan operasional, periode perinatal dimulai pada usia kehamilan 28
minggu hingga bayi lahir sampai 7 hari
2. Pelayanan Perinatologi adalah merupakan ruang perawatan khusus untuk bayi baru
lahir (sampai usia 28 hari) yang sedang memerlukan ruang perawatan bayi sakit
3. Pelayanan Gynekologi
2
 Gynekologi adalah pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan paripurna bagi
seorang wanita yang berkaitan dengan kesehatan reproduksinya saat tidak hamil
ataupun di masa hamil, bersalin ataupun nifas. Baik yang
4. PONEK
PONEK adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif 24 jam di
RS

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Surat Kepmenkes. RI No. 1045/Menkes/Per/ XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1051/MENKES/SK/XI/2008 Tentang Pedoman Penyelenggaraan / Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) 24 Jam Di Rumah Sakit.
7. Pedoman Rumah Sakit Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif
(PONEK) 24 Jam Direktorat Jendreral Bina Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2007.
8. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pemberi layanan di ruang rawat inap Rumah Sakit Perkebunan adalah sebagai berikut :
1. Dokter Spesialis sebagai dokter penanggung jawab pasien.
2. Dokter umum sebagai dokter jaga ruangan.
3. Perawat dengan pendidikan minimal D3 Keperawatan.
4. Bidan dengan pendidikan minimal D3 Kebidanan
5. Pekarya Kesehatan yang telah mengikuti pendidikan di Rumah Sakit Perkebunan.
6. Petugas kesehatan lain yang mendukung pelayanan rawat inap :
a. Ahli gizi dengan pendidikan S1 Gizi
b. Farmasist dengan pendidikan minimal D3 Farmasi
c. Fisiotherapist dengan pendidikan minimal D3 Fisiotherapi
d. Radiografer dengan pendidikan minimal D3 Radiologi
e. Analis kesehatan dengan pendidikan minimal D3 Analis kesehatan
f. Laboran dengan pendidikan minimal D3 Analis
7. Petugas non kesehaan yang lain
a. Cleaning Service
b. Pemeliharaan Sarana Prasarana
c. Tata Graha

B. Distribusi Ketenagaan
Pemberi pelayanan di Sub Divisi Kebidanan Kandungan adalah sebagai berikut :

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Sub Divisi DIII Kebidanan 1
Kebidanan
Kandungan
2 Bidan Pelaksana DIII Kebidanan 12
3 Perawat DIII Keperawatan 1
Perinatologi
4 Pekarya SLTA 1

4
C. Pengaturan Jaga
Pelayanan maternal neonatal dibagi menjadi 3 shift, yaitu pagi, siang, dan malam.
1. Dinas Pagi : 06.30-13.30
2. Dinas Siang : 13.30-20.30
3. Dinas Malam: 20.30-06.30
4. Dokter spesialis kebidanan dan kandungan siap 24 jam menangani kasus maternal
(terjadwal).
5. Dokter spesialis anak siap 24 jam menangani kasus neonatal dan pediatric
(terjadwal).
6. Dokter Umum
Dokter umum sebagai dokter ruangan. Keliling ruang rawat inap setiap hari. Bila
berhalangan datang akan didelegasikan ke sesame dokter umum. Daftar jaga
dibuat oleh Kepala Divisi Pelayanan Medis
7. Tenaga bidan dan perawat siap 24 jam melayani kasus maternal neonatal
(terjadwal).

5
 BAB III
STANDAR FASILITAS.

A. Denah Ruang
(Ada pada lampiran)
Ruangan yang berhubungan dengan pelayanan obstetric neonatal emergency
komprehensif
1. VK (Kamar Bersalin)
d. Lokasi berada di lantai 2 gedung MMC (IGD berada di lantai 1 dan Kamar
Operasi berada di lantai 3)
e. Terdapat 3 bed untuk tindakan
f. Bukan merupakan tempat lalu lalang orang
g. Tiap ibu bersalin memiliki privasi agar keluarga dapat hadir
h. Lokasi berhadapan dengan ruang perinatologi
i. Lokasi berdekatan dengan nurse station, di dalam ruangan juga dilengkapi bel
yang ada di tiap bed pasien
2. Ruang Ginekologi
a. Lokasi berada satu ruangan dengan VK (dipisahkan oleh pintu)
b. Berfungsi sebagai tempat tindakan pemasangan dan pelepasan IUD,
pemeriksaan ginekologi, swab vagina, dan Pap Smear.
3. Ruang Bayi Sehat
a. Lokasi berdekatan dengan Ruang Perinatologi
b. Di dalamnya terdapat lemari pendingin khusus untuk vaksin imunisasi (Hb 0
dan Polio)
4. Ruang Perinatologi
5. Ruang Laktasi
Berisi sofa dan wastafel

6
 6. Ruang Periksa / BKIA (Rawat Jalan)
Berfungsi untuk pemeriksaan rawat jalan (ANC, dan lain-lain)

B. Standart Fasilitas
Tabel Peralatan Maternal Esensial
No Jenis Peralatan Jumlah
1 Kotak Resusitasi
a. Ambubag dan sungkup 1
b. Laringoskop dewasa berfungsi baik 1
c. Laringoskop bayi 1
d. Selang reservoir oksigen 1
e. Alat suntik,1, 2 ½, 3 ½, 5, 10, 20 cc 1
f. Infus set 1
g. Obat-obatan : cairan infuse RL, adrenalin, atropine, Na 1
Cl, MgSO4 40%,sodium bikarbonat,dexamethason.
h. Stilet 1
i. Alat endotrakeal ukuran 2 1/2, 3, 3 ½ 1
2 Incubator 3
3 Infant warmer 1
4 Ekstraktor vakum 2
5 Forceps naegele -
6 Monitor denyut jantung/pernapasan 1
7 Pompa vakum listrik 1
8 AVM (Aspirasi Vakum Manual) -
9 Foetal dopler 1
10 Set section sesaria 2

Tabel Peralatan Maternal Esensial

No Jenis Peralatan Jumlah
1 Infant warmer 1
1 (satu) unit di Instalasi Kamar Operasi
2 Pulse oxymeter neonates 1
3 Terapi sinar 3
4 Syringe pump 1
5 Tabung oksigen (mobile) 1

7
 6 Lampu tindakan 1

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Alur Dokter, Bidan, Perawat, Petugas Rs

1. Akan dinas
a. Dokter
Masuk ruang pos bidan / menemui bidan menanyakan tentang
perkembangan kondisi pasien, melihat rekam medis pasien, termasuk
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, setelah itu bersama – sama
dengan perawat ke ruang pasien.
b. Perawat / Bidan
Masuk ruang bidan untuk menyimpan tas dan ganti baju bila perlu.
c. Petugas RS
Masuk ruang pos bidan / menemui bidan untuk memastikan
sebelum mengerjakan pekerjaannya
2. Selesai dinas
a. Dokter
Masuk ruang pos bidan untuk menuliskan rencana terapi selanjutnya beserta
pemeriksaan penunjang yang mungkin akan dilakukan terhadap pasien. 
b. Perawat
Masuk ruang bidan untuk mengambil tas & ganti baju bila perlu.
c. Petugas RS
Masuk ruang pos bidan / menemui bidan melaporkan hasil
setelah mengerjakan pekerjaannya.

B. Prosedur Pelayanan

8
 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan RS
dan Standar Prosedur Operasional.Prosedur pelayanan maternal & perinatal adalah:
1. Alur Rawat Inap
a. Melakukan identifikasi pasien:
1) Pasien baru:
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang sendiri.
b. Dilakukan anamneses penyakit dan pengisian rekam medic yang baru
secara lengkap.
2) Pasien lama:
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang sendiri.
b. Dilakukan anamneses penyakit dan pengisian rekam medic yang lama
secara lengkap.
b. Tindakan pertama dilakukan setelah pemeriksaan oleh tenaga medis (dokter).
Pemeriksaan dilakukan secara sistematis meliputi anamneses dan pemeriksaan
fisik.
c. Setelah itu kolaborasi dengan tenaga keperawatan lainnya sesuai kewenangan
masing-masing.
d. Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan keluarga diberikan
informasi mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan (teknik, lokasi, dll),
setelah setuju maka keluarga menandatangani informed consent.
e. Pada kasus-kasus dengan resiko tinggi sebelum diberikan informasi, pasien
harus ditangani terlebih dahulu.
f. Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada dokter
penanggung jawab pasien (DPJP).
g. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan laboratorium, radiologi dan sebagainya.
h. Pelayanan yang diberikan meliputi preventif, promotif, kuratif dan
rehabilitatif.
i. Pulang dan kunjungan kontrol.
j. Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dokter.
k. Pada saat pulang diberikan catatan mengenai kesehatan ibu dan bayi
menggunakan buku KIA atau sejenisnya.
l. Kunjungan kontrol dapat dilakukan di tempat pemberi layanan (RS) atau
fasilitas kesehatan diluar RS (Puskesmas, klinik, dokter/bidan swasta) apabila
9
 pasien sebelumnya merupakan kiriman/rujukan dari sarana pelayanan
kesehatan tersebut.
2. Alur Rawat Jalan
Tata Laksana pelayanan perinatal resiko tinggi dalam ruang lingkup
pelayanan rawat jalan terkait dengan kegiatan terprogram dari instalasi rawat
jalan yaitu dalam pelayanan di Poliklinik Terpadu. Poliklinik yang terjadwal
setiap hari kerja Senin sampai dengan Jumat jam 07.00 sampai dengan jam 21.00
dan hari Sabtu jam 07.00 sampai dengan jam 17.00
a. Pelayanan Antenatal
Sasaran : semua ibu hamil
b. Pelayanan KB.
1) Sasaran : setiap pasangan suami istri usia produktif, untuk mengatur
kehamilan
2) Jenis pelayanan kontrasepsi : IUD, implant atau susuk, MOW
c. Kandungan.
Pelayanan pemeriksaan wanita dengan gangguan ginekologis, misalnya
mioma, kista uteri, endometriosis

C. Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan rawat inap terkait secara fungsional dengan instalasi rawat inap
dengan pintu masuk baik dari poliklinik maupun rawat darurat dengan kasus-kasus
kehamilan patologis yang persalinan yang direncanakan maupun kasus-kasus rujukan
dengan kondisi gawat darurat. Pelayanan rawat inap ada pada lantai 2 MMC Rumah
Sakit Perkebunan Jember dengan kapasitas 12 tempat tidur, dan untuk neonatus yang
lahir di Rumah Sakit Perkebunan Jember terdapat 12 box bayi, 1 inkubator. Untuk
neonatus kasus rujukan atau lahir di luar Rumah Sakit Perkebunan Jember dirawat di
Ruang Perinatologi dengan kapasitas 2 inkubator.
1. Klasifikasi Penyakit.
Berbagai klasifikasi kasus yang dapat menjadi bagian dalam pelayanan perinatal
resiko tinggi adalah:
Kasus terkait dengan kehamilan ibu:
a. Kehamilan normal
b. Pelayanan Kesehatan Maternal dengan masalah yaitu:
1) Syok
10
 2) Perdarahan pada kehamilan muda
3) Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan
4) Perdarahan pasca persalinan
5) Nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang dan atau koma,
6) Tekanan darah tinggi
7) Persalinan lama
8) Malpresentasi dan malposisi
9) Demam dalam kehamilan dan persalinan
10) Demam pasca persalinan
11) Nyeri perut pada kehamilan muda, pada kehamilan lanjut dan persalinan
12) Gerak janin tidak dirasakan
13) Ketuban pecah dini
14) Gawat janin dalam persalinan
c. Kasus yang terkait dengan kesehatan neonatus:
1) Neonatus normal
2) Neonatus bermasalah :
a) asfiksia neonatorum
b) tetanus neonatorum
c) sepsis
d) traumalahir
e) sindroma gangguan pernapasan
f) bayi berat lahir rendah
g) kelainan kongenital
h) ikterus neonatorum
i) bayi lahir dengan ibu bermasalah : infeksi hepatitis B, diabetus
melitus dan ibu dengan TBC
2. Penyelesaian dan pengembalian Rekam Medis
Data Rekam Medis yang berkaitan dengan pelayanan perinatal resiko tinggi
disesuaikan dengan segala persyaratan dan ketentuan dari instalasi rekam medis baik
dalam hal pengisian, waktu penyelasaian kelengkapan serta pengembalian
data.Pengisian rekam medis sesuai dengan ketentuan rekam medis dan pengembalian
rekam medis 2x 24 jam.

D. Sistem Rujukan
11
1. Pengertian Rujukan
Sistem Rujukan merupakan penyelenggaraan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik vertikal maupun
horizontal, maupun struktural dan fungsional terhadap kasus penyakit atau masalah
penyakit atau permasalahan kesehatan. Kegiatan rujukan mencakup:
a. Rujukan Pasien
Rujukan pasien internal adalah rujukan antar spesialis dalam satu rumah sakit.
Rujukan eksternal adalah rujukan antar spesialis keluar rumah sakit dengan
mengikuti sistem rujukan yang ada
b. Rujukan ilmu pengetahuan dan teknologi, termasuk peningkatan kemampuan
tenaga kesehatan (dana, alat dan sarana).
c. Rujukan Manajemen
Dapat berupa permintaan kepada unit yang lebih mampu atau bantuan kepada
unit yang kurang mampu untuk menyelesaikan suatu masalah tertentu yang
tidak dapat diatasi sendiri.

2. Sistem pelayanan rujukan maternal dan perinatal di Rumah Sakit Perkebunan

Bila pasien maternal dan perinatal tidak dapat ditangani sendiri segera rujuk ke
sarana kesehatan yang lebih lengkap fasilitas dan tenaga kesehatannya. Harus ada
koordinasi, mudah sehingga tidak merugikan pasien. Mudah, cepat dan tepat
adalah yang utama.
Rujukan internal rumah sakit berpedoman kepada prosedur rujukan di dalam
rumah sakit dan mekanisme kerja di bagian /instalasi Anak, Obstetri, dan
Ginekologi. Rujukan eksternal mengikuti mekanisme rujukan sesuai jenjang
pelayanan.

Persiapan Rujukan Pasien ke jenjang pelayanan yang lebih tinggi:

a) Menyiapkan petugas yang terlatih untuk mendampingi pasien
b) Memberi penjelasan kepada pihak keluarga alasan pasien di rujuk ke rumah
sakit lain.
c) Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya bahwa segala tindakan
yang dilakukan adalah untuk menyelamatkan ibu dan bayinya.
d) Pada saat merujuk pasien harus disertakan surat rujukan dan resume medik
pasien meliputi: riwayat penyakit, penilaian kondisi pasien yang dibuat saat
12
 kasus diterima perujuk, tindakan atau pengobatan yang telah diberikan dan
keterangan lain yang perlu atau ditemukan sehubungan dengan kondisi pasien.
e) Proses pelaksanaan rujukan harus mendapat persetujuan dari dokter dan
keluarga

Rumah Sakit sebagai penerima rujukan:

a) Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya bahwa segala tindakan
yang dilakukan adalah untuk menyelamatkan ibu dan bayinya.
b) Persiapan pihak keluarga untuk memberikan darah jika dibutuhkan
c) Pasien/keluarga diberi penjelasan mengenai tindakan/perawatan yang akan
dilaksanakan

13
 BAB V
LOGISTIK

A. Pengadaan Barang Operasional.

Barang Umum (Alat Tulis)
No Persediaan Barang Jumlah Barang

1 Bolpen Merah /Standart 1

2 Bolpoint Hitam 3
3 Lem Povinol 1
4 Spidol Board Marker Hitam (Permanent) 3
5 Spidol Board Marker Hitam (Extended) 1
6 Buku Tulis Folio 3
7 Buku Tulis Isi 38 /Sidu 8
8 Penggaris 50 Cm 1
9 Stipo Kiroko 1
10 Kertas Fotocopy 70 Gr 1
11 Isi Staples K/Max 1
12 Map Plastik 2
13 Blue Red 2
14 Staples 1
15 Solasi 2
16 Penggaris 30 Cm 1

Barang Umum (Percetakan)

No Persediaan Barang Jumlah Barang
1 Asuhan Kebidanan Maternal 200
2 Asuhan Kebidanan Perinatologi 184
3 Informed Consent Vakum Ekstraksi 10
4 Informed Consent Induksi Persalinan 15
5 Informed Consent General Anesthesi 29
6 Informed Consent Regional Anesthesi 31
7 Informed Consent Mow (Tubektomi) 15
8 Informed Consent Histerektomi 4
9 Informed Consent Sectio Caesarrea 35
10 Informed Consent Curretage 3
11 Partograf 20

14
12 Lembar Observasi 20
13 Informed Consent Kistektomi 12
14 Informed Consent Myomektomi 10
15 Informed Consent Laparatomi Atas Indikasi Ket 5
16 Informed Consent Fototerapi 50
17 Informed Consent Transfusi Tukar 5
18 Informed Consent Susu Formula 100
19 Surat Kematian 5
20 Identifikasi Bayi Baru Lahir 150
21 Biodata Bayi 15
22 Cppt 350
23 Surat Persetujuan Tindakan 1
24 Surat Penolakan Tindakan 50
25 Kartu Menuju Sehat 1
26 Kartu Kb 2
27 Amplop Rs Perkebunan Kecil 2
28 Permintaan Ct Scan 4
29 Surat Keterangan Kelahiran 250
30 Surat Keterangan Dokter 50
31 Form Rujukan 5
32 Discharge Planning 15
33 Resep Besar (Odd) 5
34 Resep Kecil 10
35 Kuitansi Dokter 20
36 Form Pengembalian Obat 13
37 Formulir Permohonan Cuti 10
38 Permintaan Pemeriksaan Rontgen 12
39 Permintaan Laboratorium 1
40 Surat Rujukan 25
41 Formulir Permintaan Pap Smear 48
42 Sensus Harian 13
43 Blanko Makan/Diit 5
44 Formulir Permintaan 12
45 Form Pantau Angka Kejadian Phlebitis 20
46 Form Kemampuan Menangani Bblr 20
47 Form Konseling Kb Mantap 20
48 Form Cuci Tangan 20
49 Form Pantau Kegiatan Rawat Gabung, Pmk, 20
Imd, Dan Asi Eksklusif
50 Form Pantau Respon Time Pemeriksaan Pasien 20
Maternal Neonatal < 10 Menit Oleh Bidan Di
Ugd
51 Form Pantau Respon Time Pelaksanaan Operasi 20
Kasus Maternal < 30 Menit
52 Form Pantau Respon Time Pengadaan Darah < 20
60 Menit

15
Barang Umum (Rumah Tangga)

No Persediaan Barang Jumlah Barang

1 Kresek Merah 35
2 Kresek Hitam Besar 45
3 Kresek Kuning Besar 40
4 Tissu Roll 20
5 Stella Refill 2
6 Hand Wash 4
7 Sabun Sleek Refill 1
8 Sedotan Bengkok 16
9 Sabun Mandi Bayi 3
10 Baterai A3 Alkaline 2
11 Detergen 4
12 Bedak Bayi 1
13 Tempat Sampah Injak Sedang 6
14 Alkaline 2a 2
15 Bayfresh 3
17 Amplop Kecil 1
18 Impra Board 3
19 White Board 1
20 Eraser 1
21 Push Pin 1
22 Senter Besar 1
23 Vas Bunga 12
24 Softaman 8
25 Bed Pasien 12
26 Almari Baju 4
27 Kabinet 14
28 Sofa 6
29 Meja Makan 15
30 Ac 1 Pk 15
31 Tv 7
32 Kulkas Kecil 4
33 Kursi Pasien 27
34 Kursi Tamu 4
35 Meja Tamu 4
36 Ac 2 Pk 4
37 Bed Keluarga 1
38 Kulkas 2 Pintu 4
39 Dispenser 3
40 Meja L/Suster 2
41 Meja Kecil 3
42 Computer 1
43 Almari Stetoskop 1
44 Bel Pasien 1
45 Ht 1
46 Hp 1

16
 47 Iphone 1
48 Kovus 1
49 Inkubator 3
50 Infarm Warmer 1
51 Lampu Biru 2
52 C-Pap Espiro 1
53 Box Resusitasi 1
54 Troli 2
55 Standart Infus 3
56 Almari Kaca 1
57 Box Bayi 14
58 Bed Gyn 1
58 Meja Alat 1
60 Almari Alat Kecil 1
61 Lampu Sorot 2
62 Rak Sandal 1
63 Kursi Suster (Bundar) 1
64 Bed Partus 3
65 Timbangan Bayi 1
66 Timbangan Badan 2
67 Tempat Sampah 3
68 Vacum 2
69 Jam Dinding 2
90 Doppler 2
91 Almari Alat Kaca 1
92 Tensimeter 2
93 Stetoskop 3
94 Rak Sandal Luar 2
95 Rak Sandal Dalam 1
96 Almari Linen 1
97 Almari Loker Karyawan 1
98 Loker Linen Plastik 1
99 Bed Kayu 1
100 Meja Bundar Kecil 1
101 Handscoen On Steril 98
102 Handscoen No. 6,5 21
103 Handscoen No. 7 10
104 Handscoen No. 7,5 8
105 Handscoen No. 8 4
106 Handscoen No. 8,5 4
107 Handscoen Obsgyn 1
108 Spuit 1 Cc 8
109 Spuit 3 Cc 8
110 Spuit 5 Cc 10
111 Spuit 10 Cc 10
112 Spuit 25 Cc 2
113 Pastik 10
114 Hipavix 1

17
 115 Opsite 10
116 Aminophylin Inj 6
117 Dexametason Inj 6
118 Dextrose 40% 4
119 Dopamin Inj 4
120 Ephedrin Inj 4
121 Ephinephine Inj 7
122 Mgso4 40% 2
123 Mylon Inj 8,4% 4
124 Stesolid Inj 1
125 Sulfas Atropin Inj 4
126 Lasix 1
127 Neo K 1
128 Pehachain 3
129 Bledstop 1
130 Pytogen 1
131 Induksin 1
132 Tramal Supp 2
133 Gastrul 2

B. Pengadaan Investasi
Anggaran Investasi
Kelompok Investasi
Tahun 2016
Usulan Estimasi Level Level
No Minimal
Investasi Sat Jum Of Of
Harga Requirement
Revenue Service
1 CPAP Unit 1 260.000.000 √ √ √
2 FOTOTERAPI Unit 1 6.000.000 √ √ √

18
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan  pasien  rumah  sakit  adalah  suatu  sistem  dimana  rumah  sakit
membuat  asuhan pasien lebih aman. Siste tersebut meliputi penilaian resiko,
identifikasi dan pengelolaan. Hal yang berhubungan dengan resiko pasien , pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem terbaru diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

 Keselamatan pasien di ruang rawat inap merupakan hal yang sangat penting

dalam memberikan pelayanan kepada pasien, mengingat perawatan pada pasien rawat
inapmembutuhkan perhatian yang lebih dan  membutuhkan penanganan
jangka panjang yang perlu keseriusan dari tenaga kesehatan untuk menghindari terjad
inya kesalahan penanganan dalam praktiknya. Kejadian yang mengacu pada
keselamatan pasien diantaranya pasien terjatuh dari tempat tidur, pasien diberi obat
salah, tidak ada obat/alat emergency, tidak ada oksigen tidak ada penyedot lendir, tidak
tersedia alat pemadam kebakaran dan pemakaian obat.

B. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di RS

19
 d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

C. Standar Patient Safety
1. Ketepatan identifikasi pasien
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
b. Gelang identitas untuk pasien laki – laki berwarna biru, gelang identitas untuk
perempuan berwarna merah muda. Bila pasien resiko jatuh diberi stiker warna
kuning pada gelang identitas dan bila pasien ada alergi diberi stiker merah pada
gelang identitas.
c. Ada 3 identitas yang digunakan, yaitu nama, tanggal lahir dan nomor rekam
medis  yang disesuaikan dengan tanda pengenal resmi pasien.
d. Identifikasi digunakan sebelum pemberian obat, sebelum pemberian transfusi
darah, sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
radiologi, dan sebelum melakukan tindakan medis.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Menggunakan teknik SBAR ( Situation, Background, Assesment, Recommendation )
dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektifias komunikasi antar
pemberi layanan.
a) Situation
Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
b) Background
Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
c) Assesment
Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
d) Recommendation
Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
Dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan write
back, readback & reconfirm.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
a) Obat-obat  high  alert tidak disimpan di ruang rawat inap kecuali di ICU.
b) Obat – obat NORUM /LASA dapat ditemukan di daftar obat norum
NORUM / LASA 

20
 c) Obat – obat emergency disimpan dalam kotak emergensi terkunci dan
dipastikan selalu tersedia. obat emergency harus diganti segera jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel dalam
ditulis  oleh dokter pemberi terapi.
d) Penyediaan obat dilakukan oleh apoteker. Petugas farmasi menyediakan obat s
etiap hari dan dibedakan menurut jam pemberian obat sehingga memudahkan
perawat untuk memberikan obat kepada pasien.
e) Pemberian obat harus memperhatikan 7 benar : Benar pasien, Benar
Indikasi, Benar Obat, Benar Dosis, Benar cara Pemberian Obat, Benar Waktu
Pemberian dan benar dokumentasi.
f) Pembagian obat menggunakan troli obat, kecuali jumlah obat dan pasien sedikit
karena jam pemberian obat yang berbeda dengan pasien lain bisa memakai baki
obat.
g) Setiap pasien yang mendapatkan terapi (obat) harus disertai resep
h) Jam pemberian obat diseragamkan
Obat tetes mata/hidung/telinga
1 dd 06
2 dd 06 18
3 dd 06 12 18
4 dd 06 12 18 22
6dd 06 10 14 18 21 24

Per oral/ supositoria/nebulizer

1 dd 06
2 dd 06 18
3 dd 06 12 18
4 dd 06 12 18 22

Injeksi (termasuk anti biotik)

08 12 16 20 24 04

Untuk injeksi jam pemberian tergantung jam berapa obat awal diberikan.
i) Pemberian obat dilakukan oleh perawat sesuai dengan uraian tugasnya masing –
masing. Perawat yang masih orientasi diperbolehkan memberikan obat dengan
pengawasan perawat senior, dan dilakukan evaluasi kapan perawat yang masih
orientasi boleh melakukan pemnrian obat sendiri.

21
 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Penandaan lokasi operasi oleh dokter operator yang dilakukan di ruangan pasien
sebelum dilakukan operasi (untuk operasi terencana). Bila operasi dilakukan segera
(dari IGD) , penandaan bisa dilakukan di kamar operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Untuk mengurangi resiko infeksi, semua petugas di rumah sakit melakukan 
Kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sesudah kontak dengan pasien
3) Sebelum tindakan asepsis
4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Ada 2 cara cuci tangan yang digunakan :
1) Handwash
 Dengan air mengalir
 Waktunya 40 – 60 detik
2) Hand rub
 Dengan air berbasis alcohol
 Waktunya 20 – 30 detik
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
a. Setiap tempat tidur di pasang pagar pengaman.
b. Setiap pasien dilakukan penilaian resiko jatuh dengan menggunakan metode Mo
rse Fall Scale (dewasa) dan Humpty Dumpty (anak)
c. Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan
dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
d. Perawat memasang stiker kuning pada gelang identitas pasien dan tanda resiko
pasien di tempat tidur. Bila pasien beresiko tinggi untuk jatuh. Memberitahu
pasien dan atau keluarga maksud pemasangan tanda tersebut
e. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sehari sekali atau jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pegobatan. berkala sehariatau jika

22
 f. Jika ada pasien jatuh dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
insiden keselamatan pasien.
g. Bila terjadi insiden di ruang rawat inap, pelaku dan yang mengetahui kejadian
membuat laporan inside keselamatan pasien dalam waktu 2 x 24 jam.
Selanjutnya diserahkan komite keselamatan pasien untuk diproses , serta
mencari solusi untuk mengurangi resiko jatuh
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Keselamatan kerja adalah suatu kondisi  dalam pekerjaan yang sehat dan aman 
baik bagi pekerjanya, perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkungan sekitar
tempat kerja tersebut.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS. PERKEBUNAN.
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang
bahaya kecelakaanny lebih tiggi daripada pekerjaan yang lain.

C. Tatalaksana keselamatan kerja.
Mengacu pada pengertian tersebut maka diharapkan setiap petugas 
rumah sakit dapat menerapkan sistem keselamatan kerja diantaranya :
1. Petugas mengerti SPO penggunaan APD sehingga dapat menggunakan APD
sesuai prosedur.
2. Tersedianya APD yang memenuhi standar.
3. Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan infeksius dan noninfeksius 
serta terdapatnya tempat khusus untuk pembuangan jarum ataupun spuit bekas.
4. Aturan untuk tidak melakukan recuping jarum suntik setelah dipakai ke  pasien.
5. Setiap pasien yang menular atau beresiko menular di rawat di ruang isolasi.
6. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip  pencegahan
infeksi, yaitu :

23
a. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat  menularkan
infeksi.
b. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot /alas kaki
tertutup, celemek, masker dan lain – lain ) terutama bila
terdapat terdapat kontak dengan spesimen pasien yaitu : urin, darah, muntah,
sekret, dan lain – lain.
c. Melakukan tindakan yang aman bagi petugas maupun pasien,
sesuaiprosedur yang ada, misalnya: memasang kateter, menyuntik, menjahit 
luka, memasang infus, dan lain – lain.
d. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik pada 5 momen.
1. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
2. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu:
a) Dekontaminasi dengan larutan klorin
b) Pencucian dengan sabun
c) Pengeringan
3. Menggunakan baju kerja yang bersih
4. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
a) HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi).
b) Flu burung
c) Kewaspadaan standar karyawan / petugas ICU dalam menghadapi
penderita dengan dugaan flu burung adalah :
i. Cuci tangan
Cuci  tangan  dilakukan  dibawah  air  mengalir  dengan  mengguna
kan  sikat selama kurang lebih 5 menit, yaitu dengan mengikat
seluruh  telapak  tangan  maupun punggung tangan.
ii. Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
iii. Memakai masker N95 atau minimal masker badan
iv. Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila diperluka
n)
v. Menggunakan apron / gaun pelindung
vi. Menggunakan sarung tangan
vii. Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot)
5. Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)

24
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

I. Standar Pelayanan Minimal Persalinan dan Perinatologi

A. Kejadian Kematian Ibu karena Persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kasus persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, partus lama,
dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua kala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan tri mester kedua, preeklampsia dan
elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan
diastolik > 110 mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada
pemeriksaan kualitatif oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang
disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi
akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas
yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.

25
 Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia, atau sepsis
(masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia, dan sepsis
Sumber Data Rekam Medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan < 1 %, pre-eklampsia < 30%, Sepsis ≤
0,2 %
Penanggung jawab Kadiv keperawatan, komite keperawatan,
kasubdiv, Komite mutu

B. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah
dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum
terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
yang memberikan pertolongan persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan
persalinan normal
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kadiv keperawatan, komite keperawatan,
kasubdiv, Komite mutu

C. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit
oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit
adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter

26
 Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat
yang terlatih) Penyulit dalam persalinan antara
lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini,
kelainan letak janin, berat badan janin
diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan
panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan
preeklampia berat, talipusat menumbung
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum,
bidan dan perawat terlatih
Denominator Tidak ada
Sumber Data Kepegawaian dan rekam medis
Standar Tersedia (100%)
Penanggung jawab Kadiv keperawatan, komite keperawatan,
kasubdiv, Komite mutu

D. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan
tindakan operasi
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan
tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis
anak, dokter spesialis anastesi.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis
anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan
pertolongan persalinan dengan tindakan operasi.
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani
persalinan dengan tindakan operasi
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kadiv keperawatan, komite keperawatan,
kasubdiv, Komite mutu

E. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram - 2500 gram

27
 Judul Kemampuan Penanganan BBLR 1500 gram –
2500 gram
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan
1500 gr – 2500 gr
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil
ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang
ditangani
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kadiv keperawatan, komite keperawatan,
kasubdiv, Komite mutu

F. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Judul Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah
sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 20 %
Penanggung jawab Kadiv keperawatan, komite keperawatan,
kasubdiv, Komite mutu

G. Keluarga Berencana
a. Presentase KB (Vasektomo&Tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga kompeten dr. Sp.
Og, dr. Sp, B, dr. Sp. U, dr. Umum terlatih.
Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi mutu Ketersediaan Kontrasepsi Mantap

28
 Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Keluarga Berencana yang menggunakan metode
operasi pada alat reproduksi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jenis Pelayanan KB Mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Sumber Data Rekam Medik dan Laporan KB
Standar 100%
Penanggung jawab Kadiv keperawatan, komite keperawatan,
kasubdiv, Komite mutu

b. Prosentase peserta KB mantab yang mendapat konseling KB mantab bidan terlatih

Judul Keluarga berencana mantap
Dimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan
terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB
mantap yang sesuai dengan pilihan status
kesehatan pasien
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Sumber Data Laporan unit layanan KB
Standar 100%
Penanggung jawab Kadiv keperawatan, komite keperawatan,
kasubdiv, Komite mutu

H. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan persalinan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei

29
 Standar >80 %
Penanggung jawab Kadiv keperawatan, komite keperawatan,
kasubdiv, Komite Mutu

II. Indikator Mutu Rumah Sakit

a. Kepatuhan Prosedur Identifikasi Pasien
Judul Kepatuhan Prosedur Identifikasi Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Meningkatkan keselamatan pasien melalui prosedur
identifikasi pasien yang tepat dan benar.
Definisi Operasional Tidak dilakukan identifikasi pasien adalah tidak
dilaksanakannya prosedur identifikasi pasien dengan
secara tepat dan benar untuk meningkatkan
keselamatan pasien selama dirawat di rumah sakit.
Periode Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Sumber Data Observasi
Standar 100%
Penanggung Jawab Seluruh Kepala Sub Divisi terkait

b. Dilakukannya prosedur TBAK saat menerima instrukti verbal per telepon

Judul Dilakukannya prosedur TBAK saat menerima
instrukti verbal per telepon
Dimensi Mutu Peningkatan komunikasi yang efektif
Tujuan Terciptanya gambaran komunikasi efektif dengan
cara pelaporan dengan metodeTBAK
Definisi Operasional Tercatatnya setiap pelaporan kondisi pasien via
telpon ke DPJP dengan yang tidak menggunakan
metode TBAK (Tulis Baca Ulang Konfirmasi )
yang tercatat dalam lembar asuhan pasien
Periode Pengumpulan Data 1 bulan sekali
Periode Analisa 3 bulan sekali
Sumber Data Rekam medis pasien dan observasi
Standar 100%

30
 Penanggung Jawab Seluruh Kepala Sub Divisi terkait

c. Angka Kejadian Pasien Jatuh

Judul Kejadian Pasien Jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Meningkatkan keselamatan pasien melalui
pengkajian risiko pasien jatuh sehingga dapat
mengiditenfikasi kondisi pasien dan menentukan
penatalaksanaannya.
Definisi Operasional Adalah kejadian pasien jatuh di area rumah sakit
selama satu bulan ketika pasien terrsebut menjalani
perawatan
Periode Pengumpulan Data Setiap hari
Periode Analisa 3 bulan sekali
Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien, lembar
assessment pencegahan risiko jatuh.
Standar 0
Penanggung Jawab Kepala Sub Divisi

III. Insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Judul Insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
Perkebunan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Menciptakan suasana kerja yang aman dan nyaman
bagi pengunjung dan petugas pelaksana di area RS
dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan
Definisi Operasional Penanganan pelaporan insiden jatuh, tertusuk benda
tajam, dan tumpahan B3 di area RS
Periode Pengumpulan Data Setiap hari
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah insiden jatuh, tertusuk benda tajam, dan
tumpahan B3 di area RS (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah semua insiden yang dilaporkan
Sumber data Pelaporan dari Subdiv
Standar Insiden jatuh 0%, tertusuk benda tajam 0%,
tumpahan B3 0%
Penanggung jawab Komite K3RS

31
IV. PPI
a. Angka Infeksi Luka Infus (ILI)
Judul Angka Infeksi Luka Infus (ILI)
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang
terpasang IV perifer
Definisi Operasional Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas
tusukan jarum infus di RS, dan timbul setelah 3x24
jam di rawat di RS. Infeksi ini ditandai dengan rasa
panas, keras, merah dengan atau tanpa nanah (pus)
pada daerah bekas tusukan jarum infus
Periode Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian phlebitis dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari rawat pasien yang terpasang IV line
Sumber data Form pantau surveylans ILI
Standar <1,5% atau 15 per mil
Penanggung jawab IPCLN, IPCN

b. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing

Judul Angka infeksi saluran kemih nosokomial
Dimensi mutu Mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di rumah sakit.
Definisi operasional Infeksi saluran kemih nosokomial didefinisikan
sebagai suatu keadaan dengan gejala/keluhan
spesifik seperti demam > 38º, disuri, nikuri, nyeri
suprapubis, atau tanpa keluhan tersebut dengan
hasil biakan urine porsi tengah ≥ 105 kuman per ml
urine dengan jenis kuman tidak lebih dari 2 species
yang timbul > 2x24 jam setelah terpasang kateter
urin di rumah sakit perkebunan
Periode pengumpulan data Setiap hari
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami isk karena
pemasangan kateter dalam periode waktu tertentu.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terpasang kateter dalam
periode waktu yang sama.
Standard ≤ 6,5%
Penanggung jawab IPCLN, IPCN

32
c. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Angka kejadian infeksi luka operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas pelayanan operasi
Tujuan Mengetahui hasil pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit.
Definisi operasional Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien
pasca operasi bersih dan ditandai rasa panas,
kemerahan, pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu > 3 x 24 jam sampai satu bulan
setelah operasi (tanpa implan) / sampai dengan 1
tahun ( dengan implan)
Periode pengumpulan data Setiap hari
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah infeksi luka operasi pada operasi bersih
dalam periode waktu tertentu.
Denominator Jumlahseluruhoperasibersihdalamperiodewaktu yang
sama.
Sumber data Form pantau surveylans infeksi pasca operasi
Standar ≤2%
Penanggung jawab IPCLN, IPCN

d. Kepatuhan Cuci Tangan Petugas

Judul Angka ketepatan 6 langkah dan 5 moment dalam
hand hygiene
Dimensi mutu Mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan karyawan dalam
pelaksanaan dan ketepatan 6 langkah dan 5 moment
hand hygiene
Definisi operasional Pemahaman dan ketepatan pelaksanaan 6 langkah
dan 5 moment
Periode pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Setiapbulan
Numerator Jumlah karyawan yang melakukan 6 langkah dan 5
moment hand hygiene dengan benar
Denominator Jumlah karyawan yang disurvey
Sumber data Survey oleh IPCN DAN IPCLN
Standar 100%
Penanggung jawab IPCN

33
 e. Kepatuhan Penggunaan APD
Judul Angka kepatuhan pemakaian APD
Dimensi mutu Mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya APD di setiap unit rumah sakit
Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi
tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di rumah sakit seperti : masker,
sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan
gaun
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisis Setiap bulan
Numerator Jumlah petugas yang memakai APD sesuai resiko
pajanan
Denominator Jumlah petugas yang di survey
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab IPCN

V. PONEK
a. Rawat Gabung
Judul Rawat Gabung
Dimensi mutu Terlaksananya program rawat gabung
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Suatu kondisi dimana posisi ibu pasca salin
bersama-sama secara terus menerus dengan
bayinya
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan rawat gabung
Denominator Jumlah seluruh persalinan Rumah Sakit
Perkebunan
Sumber Data Laporan Sub Divisi Kebidanan Kandungan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Divisi Keperawatan

b. Perawatan Metode Kanguru

Judul Perawatan Metode Kanguru
Dimensi mutu Terlaksananya program perawatan metode
kanguru
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan

34
 Definisi Operasional Perawatan bagi bayi premature dengan melakukan
kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu
( skin-to-skin contact)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan Perawatan Metode Kanguru
Denominator Jumlah seluruh pasien BBLR
Sumber Data Laporan Sub Divisi Kebidanan Kandungan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Divisi Keperawatan

c. Inisiasi Menyusu Dini

Judul Inisiasi Menyusu Dini
Dimensi mutu Terlaksananya program Inisiasi Menyusu Dini
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Proses meletakkan bayi pada dada ibu dan
membiarkan bayi menyusu sendiri segera setelah
lahir
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini
Denominator Jumlah seluruh persalinan RS Perkebunan
Sumber Data Laporan Sub Divisi Kebidanan Kandungan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Divisi Keperawatan

d. ASI Eksklusif
Judul ASI eksklusif
Dimensi mutu Terlaksananya program ASI eksklusif
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Pemberian ASI pada bayi yang berumur antara 0-
6 bulan setelah lahir tanpa memberikan makanan
atau minuman lain
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan ASI eksklusif
Denominator Jumlah seluruh persalinan RS Perkebunan
Sumber Data Laporan Sub Divisi Kebidanan Kandungan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Divisi Keperawatan

e. Respon Time Pemeriksaan Pasien Maternal Neonatal <10 Menit Oleh Bidan Di
IGD

35
 Judul Respon time pemeriksaan pasien maternal
neonatal <10 menit oleh bidan di IGD
Dimensi mutu Terlaksananya program Respon time pemeriksaan
pasien maternal neonatal <10 menit oleh bidan di
IGD
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Pemberian pelayanan kasus maternal neonatal <
10 menit yang dilakukan oleh bidan di IGD
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan Respon time pemeriksaan
pasien maternal neonatal <10 menit oleh bidan di
UGD
Denominator Jumlah seluruh pasien rujukan kegawatdaruratan
maternal neonatal di IGD
Sumber Data Laporan Unit Ruang Bersalin
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Divisi Keperawatan

f. Respon Time Pelaksanaan Operasi Kasus Maternal < 30 Menit

Judul Respon time pelaksanaan operasi kasus maternal
<30 menit
Dimensi mutu Terlaksananya program Respon time pelaksanaan
operasi kasus maternal <30 menit
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Pemberian layanan operasi <30 menit pada kasus
kegawatdaruratan maternal
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan Respon time pelaksanaan
operasi kasus maternal <30 menit
Denominator Jumlah seluruh kasus kegawatan maternal yang
membutuhkan tindakan operasi
Sumber Data Laporan Unit Ruang Bersalin
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Divisi Keperawatan

g. Respon Time Pengadaan Darah < 60 Menit

Judul Respon time pengadaan darah <60 menit
Dimensi mutu Terlaksananya program Respon time pengadaan
darah <60 menit

36
 Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Pemberian penyediaan darah < 60 menit pada
kasus kegawatdaruratan maternal
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan Respon time pengadaan
darah <60 menit
Denominator Jumlah seluruh kebutuhan pengadaan darah pada
kasus kegawatan maternal
Sumber Data Laporan Unit Ruang Bersalin
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Divisi Keperawatan

BAB IX
PENUTUP

Perawatan perinatal tidak dapat dipisahkan dengan riwayat kehamilan seorang ibu,
sedangkan angka kematian maternal sendiri masih sangat tinggi yang banyak disebabkan
karena perdarahan , infeksi dan hipertensi.Oleh sebab itu peningkatan kualitas dari pelayanan
obstetric dari pusat rujukan adalah sangat penting.Rumah Sakit Perkebunan Jember sebagai
tempat pelayanan yang terkait secara khusus dalam pelayanan perinatal resiko tinggi berperan
juga untuk meningkatkan kualitas pelayanannya dalam keikutsertaan untuk menurunkan
angka kematian maternal neonatal.
Telah disusun suatu Pedoman Pelayanan Sub Divisi Kebidanan Kandungan, sebagai
acuan untuk melaksanakan dan mengelola pelayanan kesehatan maternal neonatal di ruang
lingkup Rumah Sakit Perkebunan Jember.

37
38