SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ilhan Batati

Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 02 Juli 2002

Nama Ayah : Farid Batati

Nama Ibu : Sakinah

Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 77 Lumajang

Telah melakukan pelanggaran Tata tertib Kepesantrenan sebagaimana

berikut :

1.
2. Membawa HP ke Ma’had
3. Pacaran
4. Melakukan perbuatan yang mendekat perzinahan (ciuman dan pelukan)
5. Berkhalwat dengan lawan jenis.

Terhadap pelanggaran yang telah saya lakukan, saya siap menerima sanksi
yang diberikan oleh Ma’had, berupa :

1. Gundul Klimis
2. Penyitaan HP
3. Skorsing 3 hari (di pondok)
4. Membersihkan tempat yang di tunjuk oleh ustadz

Dan apabila saya melakukan pelanggaran yang sama ataupun pelanggaran

lainnya, saya siap untuk dikeluarkan dari Ma’had Al Irsyad Al Islamiyyah
Bondowoso.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bondowoso,

Mengetahui

Wali Santri Yang Membuat Pernyataan

( ) Ilhan Batati