KELENGKAPAN KELENGKAPAN
NO DOKUMEN KET NO DOKUMEN KET
ADA TIDAK ADA TIDAK
1 Fotocopy KTP-E 1 Fotocopy KTP-E
2 KIR Dokter dari Puskesmas 2 KIR Dokter dari Puskesmas
Materai Materai
3 Surat Pernyataan PPDP 3 Surat Pernyataan PPDP
6000 6000
Materai Materai
4 Ket. Sehat komorbid 4 Ket. Sehat komorbid
6000 6000
5 Pakta Integritas 5 Pakta Integritas
6 Pas photo 4x6 = 1 buah 6 Pas photo 4x6 = 1 buah
7 Biodata 7 Biodata
8 Fotocopy Pendidikan terakhir 8 Fotocopy Pendidikan terakhir
KELENGKAPAN KELENGKAPAN
NO DOKUMEN KET NO DOKUMEN KET
ADA TIDAK ADA TIDAK
1 Fotocopy KTP-E 1 Fotocopy KTP-E
2 KIR Dokter dari Puskesmas 2 KIR Dokter dari Puskesmas
Materai Materai
3 Surat Pernyataan PPDP 3 Surat Pernyataan PPDP
6000 6000
Materai Materai
4 Ket. Sehat komorbid 4 Ket. Sehat komorbid
6000 6000
5 Pakta Integritas 5 Pakta Integritas
6 Pas photo 4x6 = 1 buah 6 Pas photo 4x6 = 1 buah
7 Biodata 7 Biodata
8 Fotocopy Pendidikan terakhir 8 Fotocopy Pendidikan terakhir