SURAT PERNYATAAN

CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP)

PADA PEMILIHAN SERENTAK TAHUN 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................

NIK : ...............................................................................

Jenis Kelamin : :Laki-laki / Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .........................................................Umur ............

Alamat : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................

Nomor HP : ................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon PPDP Desa ................
Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung.
1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
2. Bersikap Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Bandung Tahun 2020;
3. Mampu secara jasmani rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. Memiliki kemampuan dalam mengoperasikan perangkat teknologi informasi;
5. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama sebagai PPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon sekretariat PPS Desa ..................... Kecamatan Paseh

Bandung, ..............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( .........................................)
 PAKTA INTEGRITAS
PETUGAS PEMUTAHIRAN DATA PEMILIH
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANDUNG TAHUN 2020

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
NIK :
No. HP :
Alamat :

Saya yang bertandatangan dibawah ini, pada hari ini ...................

tanggal ................ bulan ..................... tahun 2020 bertempat di Sekretariat
PPS Desa ........... , sebagai Petugas Pemutakhiran Data Pemilih dari TPS .....
Desa .......... Kecamatan Paseh kabupaten bandung Provinsi Jawa Barat
dalam penyelenggaraan Pemilihan Serentak Tahun 2020, menyatakan
berjanji denga kesadaran penuh dan tanggung jawab dalam jabatan sebagai
PPDP kepada rakyat Indonesia hal-hal kami sebagai berikut :
1. Bahwa saya berusia antara 20 sampai dengan 50 tahun.
2. Bahwa saya sehat secara jiwa dan raga serta tidak memiliki penyakit
bawaan seperti penyakit ginjal, diabetes, penyakit stroke, kanker atau
gangguan pernapasan kronis.
3. Bersedia selama bertugas sebagai PPDP menerapkan protokol kesehatan
covid-19 yang berlaku secara disiplin.
4. Bekerja melakukan pemutakhiran data pemilih secara profesional,
efektif dan efisien.
5. Menjalankan tugas melakukan pendataan pemilih melalui pencocokan
dan penelitian di wilayah kerja dengan cermat dan baik sesuai dengan
peraturan KPU dan Perundang-undangan yang berlaku.
6. Bekerja dengan berpedoman kepada buku kerja PPDP.
7. Bersedia menjadi petugas KPPS pada TPS di wilayah kerjanya.

Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut
sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Yang Menyatakan Janji Saksi

Perwakilan Anggota PPS KETUA PPS DESA .......
Se-Kecamatan Paseh

Materai 6000

.......................................... .......................................
 BIODATA
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP)
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANDUNG
TAHUN 2020

Nama : .................................................................................
Pas
NIK : ................................................................................. Photo
4x6
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : .................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
No. TPS : ................................................................................................................
Desa : ................................................................................................................
Kecamatan : Paseh
Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Pekerjaan : ................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................

Pengalaman Sebagi PPDP / Pantarlih / KPPS :

1. ................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
4. ................................................................

................................2020
Calon PPDP

.........................................
 SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
PADA PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….
NIK : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………./…..tahun
Pekerjaan : ……………………………………………….
Jabatan di Badan Adhoc: ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Riwayat Kesehatan
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan:
Komorbid/Penyerta Covid
19 seperti diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll
Pernah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan:
sakit karena penyakit
diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll
dalam satu tahun terakhir
(Juni 2019 – Mei 2020)
Mengkonsumsi obat- Ya Tidak Keterangan:
obatan secara rutin untuk
penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :

 Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
e. Pernah menjalani Tes Ya Tidak
Swab
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Anggota

PPDP KPU Kabupaten Bandung Kecamatan Paseh Desa ........................
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, terima kasih.

……………, ………….. ………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

……………....………….. ………….