Format 1:

KOP PERGURUAN TINGGI

Surat Keterangan Aktif Kuliah

Nomor: ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan : Dekan/Ketua Jurusan/Sekretaris Jurusan/Ketua/Sekretaris Program Studi

Universitas….

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

NIM :

Jurusan/Prodi :

Semester :

Adalah bernar mahasiswa Jurusan/Prodi……pada Universitas…dan saat ini aktif mengikuti

perkuliahan.

Demikian Surat Keterangan dibuat untuk keperluan kelengkapan berkas pemberian beasiswa
mahasiswa prestasi akademik Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

………………….., ………………2020

Tanda tangan dan stempel

Nama
Format 2:

KOP PERGURUAN TINGGI

Surat Keterangan

Nomor: ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan : ……………………….

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

NIM :

Jurusan/Prodi :

Semester :

Dengan ini menerangka bahwa mahasiswa di atas tidak sedang menerima beasiswa dari
Universitas……dan dari lembaga lainnya.

Demikian Surat Keterangan dibuat untuk keperluan kelengkapan berkas pemberian beasiswa
mahasiswa prestasi akademik Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

………………….., ………………2020

Tanda tangan dan stempel

Nama
Format 3:

Surat Keterangan Tidak Menikah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat & Tgl Lahir :

Alamat Sekarang :

Alamat Orang Tua :

Nama orang tua :

1. Ayah :
2. Ibu :

Jurusan/Prodi :

Semester :

Perguruan Tinggi :

No HP :

Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menikah. Dan apabila surat keterangan ini saya
buat tidak benar, maka saya bertanggung jawab penuh atas informasi yang saya berikan dan
bersedia mengembalikan dana yang saya terima.

Demikian Surat Keterangan dibuat untuk keperluan kelengkapan berkas pemberian beasiswa
mahasiswa prestasi akademik Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

………………….., ………………2020