PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
Jl.Raya Wahau-Kongbeng Kode Pos 75655 EMail:puskesmaswahau2@gmail.com

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

Humpty Dumpty
Nama : Alamat :
No. RM : Tanggal Kunjungan : Jam :
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan Ruangan :
Diagnosa :
Tanggal
Parameter Kriteria Skor

Di bawah 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2

13-15 tahun 1

Jenis Laki – laki 2

Kelamin Perempuan 1

Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen
(Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi,
3
Diagnosa Anemia, Anoreksia, Sinkop / sakit
kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2

Diagnosis Lain 1

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
bayi anak
Pasien menggunakan alat bantu
Faktor 3
atau box atau mebel
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi / Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Obat
Penenang / >48 jam 1
EfekAnestesi
Bermacam-macam obat yang
digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik, 3
Penggunaan Barbiturat, Fenotiazin,
Obat Antidepresan, Laksans / Diuretika,
Narkotik
Salah satudari pengobatan di atas 2

Pengobatan lain 1

SKOR TOTAL

Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12 - 23

CATATAN :
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
Jl.Raya Wahau-Kongbeng Kode Pos 75655 EMail:puskesmaswahau2@gmail.com

 Nilai sesuai item yang telah disediakan dan beri angka pada kolom yang tersedia
 Jumlahkan skor total (resiko rendah atau resiko tinggi)
 Beri paraf jika sudah dilaksanakan
 Beri tanda ( √ ) pada pengisian kolom atau tindakan yang dilakukan
 Resiko rendah : 17-11
 Resiko tinggi : 12-23
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
Jl.Raya Wahau-Kongbeng Kode Pos 75655 EMail:puskesmaswahau2@gmail.com

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

Humpty Dumpty
Nama : Alamat :
No. RM : Tanggal Kunjungan :
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan Ruangan :
Diagnosa :

Tanggal
KRITERIA PEMANTAUAN

Resiko Rendah : 7-11

Pastikan tempat tidur /box terkunci

Dekatkanbeldan pastikan bel terjangkau

Pasang pengaman tempat tidur

Posisikan tempat tidur/box pada posisi

terendah jika memungkinkan
Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari
Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala

Pastikan selalu ada orang tua / keluarga

Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin

Kontrol/observasi rutin oleh perawat

(setiap 2 jam)
Bila dirawat dalam inkubator, pastikan
semua jendela terkunci

Edukasi orangtua/keluarga

Resiko Tinggi : 12 - 23

Lakukan tindakan pencegahan seperti skala

rendah ( skala 7-11)
Tempatkan pasien dikamar yang paling
dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan)
INITIAL PERAWAT

CATATAN :
Beri tanda cheklist (√ ) jika pemantauan sudah dilaksanakan sesuai hasil penilaian
 Beri paraf (initial ) jika sudah dilaksanakan sesuai kolom yang tersedia

Pembuat Laporan 1. 2. 3.

Paraf 1. 2. 3.