FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP
Jabatan Pra PK
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25)
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien

Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Ke

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………

Tanggal: Tanggal:
 ILAIAN KINERJA PEGAWAI
TALASI ............

WAI YANG DINILAI

:

JABAT PENILAI
:

N PEJABAT PENILAI
:

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

NI
Nama P :
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
NI
Nama P :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
NI
Nama P :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
(JML
Bobot Kinerja: a b b / 25) d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar

Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah

Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!

Kapatuhan terhadap SPO

Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

( ……………………………….) ( ……………………………….)
( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP
Jabatan PK 2
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25)
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Ke

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………

Tanggal: Tanggal:
 ILAIAN KINERJA PEGAWAI
TALASI ............

WAI YANG DINILAI

:

JABAT PENILAI
:

N PEJABAT PENILAI
:

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 INDIKATOR KINERJA KLINIS DAN PERILAKU
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama NIP/NRTK2D :
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP/NRTK2D :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP/NRTK2D :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c d = c X 100
1. PENILAIAN BUDAYA KERJA PUSKESMAS 50% 12345 0 0
PEDULI
Petugas datang dengan keadaan bersih dan rapi
Lingkungan / ruangan tempat bertugas tampak rapi dan bersih
DISIPLIN
Petugas datang tepat waktu sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
Petugas pulang tepat waktu sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
Selama jam pelayanan petugas berada ditempat
CEPAT & TEPAT
Petugas bertindak sesuai dengan kompetensi
Petugas bekerja sesuai dengan standar operasional prosedur
Petugas cepat dalam menanggapi keluhan pelanggan
Petugas cepat dalam memberikan bantuan pada saat dibutuhkan
JUMLAH 0
2. EVALUASI PRILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS 50% 12345 0 0.0
PENILAIAN TERHADAP DIRI SENDIRI
Sabar
Ramah
Disiplin
Tanggungjawab
Cekatan
PENILAIAN DARI ATASAN
Sabar
Ramah
Disiplin
Tanggungjawab
Cekatan
PENILAIAN DARI REKAN KERJA Nama Rekan Yang dinilai
:
Sabar
Ramah
Disiplin
Tanggungjawab
Cekatan
JUMLAH 0
Jumlah Nilai -

KETERANGAN: CATATAN:

Sangat Baik/Istimewa : > 95

Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan
lain, atau hukuman untuk perbaikan diri.
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai :

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan :

Tanggal:
Komentar Kepala UPT. Puskesmas terhadap Komentar Kepala Ruang :
Tanggal:

Kepala Ruangan / Ka
Pegawai yang dinilai, Pokja KA. UPT Puskesmas

( ……………………………….) ( ……………………………….) dr. Kinang Tandirerung

Tanggal: Tanggal:
 INDIKATOR KINERJA KLINIS DAN PERILAKU
UPT PUSKESMAS TELUK LINGGA

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot
Bobot Kinerja: a
1. HASIL KERJA 40%
Kecepatan
Ketepatan
Volume Hasil Kerja
Kepuasan Pemakai Hasil Kerja
JUMLAH

2. KERJASAMA 30%
Komunikasi
Keterbukaan
Kebanggaan
Kepercayaan
Keadilan
JUMLAH

3. KEPRIBADIAN 30%
Keramahan
Kerapihan
Disiplin
Sikap mental positif
Inisiatif
JUMLAH

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang kari
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengemba
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 DAN PERILAKU
UK LINGGA

NILAI
NIP :

AI
NIP :

ENILAI
NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c d = c X 100
12345 0.26 26
4
3
3
3
13

12345 0 22.8
4
4
3
5
3
19

12345 0.276 27.6

5
5
4
4
5
23

76

CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
 Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: