Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RUMAH SAKIT KONAWE SELATAN
JL. Poros Andoolo No.1 Email : www.rsud.konawe_selatan@yahoo.com

FORM MONITORING ALAT MEDIK SINGLE USE YANG DI RE USE

Tanggal : ................................
Maks Tanggal Re Reuse Petugas Re
No Nama Alat Medik Pemakaian Asal Unit paraf Ket
Use Ke Use
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui,
Kepala Ruangan/ Unit IPCN

(.......................................................................................) (......................................................................................)

Anda mungkin juga menyukai