Form 1

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryatmojo

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Maret 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Krajan RT/01 RW/06 Desa Tapanrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan secara sadar menyatakan

bahwa bertaqwa kepada kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama dan

keyakinan saya sebagai warga Negara Republik Indonesia yang berketuhan Yang

Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai

Calon Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Dibuat di : Tapanrejo

Tanggal : .....................

Yang menyatakan

Materai

.....................................
 Form 2

SURAT PERNYATAAN

KESETIAAN DAN KETAATAN PADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryatmojo

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Maret 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Krajan RT/01 RW/06 Desa Tapanrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia untuk setia dan
taat pada Pancasila Dan Undang-Undang Dasar 1945 Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Pemerintah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai

Calon Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Dibuat di : Tapanrejo

Tanggal : .....................

Yang menyatakan

Materai

.....................................
 Form 3

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryatmojo

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Maret 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Krajan RT/01 RW/06 Desa Tapanrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia menjadi

Calon Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai

Calon Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Dibuat di : Tapanrejo

Tanggal : .....................

Yang menyatakan

Materai

.....................................
 Form 4

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI

CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryatmojo

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Maret 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Krajan RT/01 RW/06 Desa Tapanrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai

calon Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar yang berhak dipilih dan bersedia

untuk menerima segala bentuk sanksi yang akan dikenakan oleh panitia sesuai

dengan perundang-udangan yang berlaku apabila saya melanggar surat

pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai Calon

Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Dibuat di : Tapanrejo

Tanggal : .....................

Yang menyatakan

Materai

.....................................
 Form 5

SURAT PERNYATAAN

SIAP MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PROSES PEMILIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryatmojo

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Maret 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Krajan RT/01 RW/06 Desa Tapanrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya siap menerima dan mengakui hasil

proses pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab sebagai calon

Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai

Calon Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Dibuat di : Tapanrejo

Tanggal : .....................

Yang menyatakan

Materai

.....................................
 Form 6

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MELAKUKAN POLITIK UANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryatmojo

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Maret 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Krajan RT/01 RW/06 Desa Tapanrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan melakukan politik uang

sebagai calon Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar dalam pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar dan bersedia diberikan sanksi

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai Calon

Kepala Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Dibuat di : Tapanrejo

Tanggal : .....................

Yang menyatakan

Materai

.....................................
 Form 7
SURAT PERNYATAAN

NON AKTIF DARI KEPENGURUSAN / KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK

(BAGI YANG BERASAL DARI PARTAI POLITIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryatmojo

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Maret 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Krajan RT/01 RW/06 Desa Tapanrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah non aktif dari kepengurusan /

keanggotaan partai ................... selama menjalankan diri sebagai Calon Kepala Desa

Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai

calon kepala desa Tapanrejo kecamatan Muncar.

Dibuat di : Tapanrejo

Tanggal : .....................

Yang menyatakan

Materai

.....................................

Mengetahui,

KetuaDPP/DPW/DPD/DPC …………

Partai …………….

…………………..

*) – format surat pernyataan non aktif diketahui pengurus partai politik satu tingkat lebih tinggi

- dilampiri juga surat keterangan dari pengurus parpol satutingkat lebih tinggi
 Form 8

SURAT PERNYATAAN

MENYATAKAN DIRI NON AKTIF DARI KEANGGOTAAN BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryatmojo

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi 28 Maret 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Krajan RT/01 RW/06 Desa Tapanrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menyatakan diri non aktif dari

keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Tapanrejo Kecamatan Muncar selama

menjalankan diri sebagai Calon KepalaDesa Tapanrejo Kecamatan Muncar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai

calon kepala desa Tapanrejo kecamatan Muncar.

Dibuat di : Tapanrejo

Tanggal : .....................

Yang menyatakan

Materai

.....................................

Mengetahui,

Ketua BPD TAPANREJO

…………………..
 Form 9

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA PALING LAMA
3 (TIGA) KALI MASA JABATAN BAIK SECARA BERTURUT-TURUT MAUPUN TIDAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryatmojo

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Maret 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Krajan RT/01 RW/06 Desa Tapanrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menjabat kepala desa

selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut maupun tidak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai

calon kepala desa Tapanrejo kecamatan Muncar.

Dibuat di : . Tapanrejo

Tanggal : .....................

Yang menyatakan

Materai

.....................................