4/19/2016 PMB Online

YAYASAN BINA CITRA ANAK BANGSA
UNIVERSITAS ISLAM BALITAR
Akreditasi BAN PT No. 012/BAN­PT/AK­IX/SI/VI/2008 IJIN DIKTI No
147/D/0/2003
Jl. Majapahit No. 2­4 Blitar ­ Jawa Timur 66183 Telp/ Fax. (0342) 813145
Website : www.unisbablitar.ac.id E­mail : unisba@unisbablitar.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
IDENTIAS DIRI
: RUTH FEBRY
Nama Lengkap
MAHARANI
NISN : 9987995314
Golongan
Jenis Kelamin : Perempuan, : B
Darah
Tanggal
Tempat Lahir : BLITAR : 03­02­1998
Lahir
: DS SUMBERJO KEC
Alamat Asal
KADEMANGAAN
Kabupaten/Kota : BLITAR Kode Pos : 66161
:
No Telp./ HP : 085645565482 Email
ruthfebmaharani@gmail,com
Pin BB : 27feea0a FB : ruth febry maharani

LATAR BELAKANG KELUARGA
Nama Ayah : AGUS SARNI
Pekerjaan Ayah : PETANI
Nama Ibu : SRI HARTATIK
Pekerjaan Ibu : PETANI
Anak Ke­ : 1, Jumlah Saudara : 2
: DS SUMBERJO KEC
Alamat
KADEMANGAN
No Telp./ HP : 085645565482

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Asal Sekolah : SMAN 1 KADEMANGAN
Alamat Sekolah : JL.KRESNA NO 29
Program/ Jurusan : 2 Tahun Lulus : 2016
Jumlah Nilai UN : 0 Jumlah Matpel UN : 0
Jumlah Nilai Jumlah Matpel
: 0 : 0
SKHU SKHU

Program Studi yang Dipilih
: Keguruan & Ilmu
Fakultas
Kependidikan
http://pmb.unisbablitar.ac.id/cetak_pmb.php 1/2
4/19/2016 PMB Online

Program Studi : Pendidikan Bhs Inggris

LAIN­LAIN
Metode Bayar
: Langsung ke Panitia
Pendaftaran

http://pmb.unisbablitar.ac.id/cetak_pmb.php 2/2