RESUM KONSEP TEORI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Pengertian dokumentasi keperawatan

Dokumen berasal dari bahasa belanda document yang digunakan sebagai bukti tertulis
yang memiliki nilai hukum untuk sumber keterangan, penyelidikan ilmiah, alat bantu bukti
keabsahan kegiatan dan disimpan dalam jangka waktu tertentu. Kegiatan dokumentasi berupa
menghimpun, meneglola, menganalisis dan menyimpan dijadikan sebagai informasi penting suatu
kegiatan dan diperlukan untuk membuat rencana program kerja untuk perkembangan suatu
organisasi atau pekerjaan tertentu yang disimpan secara sistematis( Dewi Rosmalia dan Hariyadi,
2019).
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari
jneis , kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi
kebutuhan pasien( Ali 2010, dalam Yustiana Olfah 2016).Dokomentasi didefinisikan sebagai
segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang(Potter dan Perry 2002,dalam Yustina Olfah 2016).
Perawat mempunyai banyak tanggung jawab yang akhirnya diarahkan pada perawatan
pasien. Oleh karena itu, tugas dokumentasi actual terkadang harus dipindahkan kewaktu lain
diakhir sif. Namun definisi kata dokumentasi memberikan informasi tentang peran penting
dokumentasi tersebut. Webster’s New World Dictionary mendifinisikan dokumentasi sebagai
penyediaan barang bukti pencatatan dan pengumpulan, risngkasan, dan mengkodekan informasi
yang tercetak atau tertulis untuk referensi dimasa mendatang. Definisi sederhana ini menyesuaikan
berbagai peran bahwa dokumentasi atau proses pendokumentasian dan pendemostrasian pemberian
perawat pasien penting dalam perawatan kesehatan(T.M.Marrelli,2008).
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan professional.perawat professional diharapkan dapat mengahadapi tuntutan tanggung
jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat
terhadap hokum semkain meningkat,sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat
dibutuhkan. Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan,
dan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan(Nursalam,2010).
 Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang
menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai
bukti bagi tenaga yang berwenang. Dokumentasi keperawatan yang berlaku di rumah sakit saat ini
umumnya dilakukan secara tertulis (paper based documentation). Metode ini mempunyai
kelemahana yaitu memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia,
membutuhkam biaya percetakan form yang cukup mahal, sering hilang atau terselip, memerlukan
tempat penyimpanan yang luas dan menyulitkan pencarian kembali saat diperlukan(Hadi 2011
dalam Dyah 2019).
Dokumentasi adalah pencatatan dan pelaporan data yang bermakna. Dokumentasi adalah
suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan. Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat
asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum(Sih,2017).
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Camp 2004,dalam Josua 2015).
2. Tujuan dokumentasi keperawatan
a. Dokumentasi keperawatan menurut( Zaidin 2009, dalam Dewi Rosmalia 2019) bertujuan untuk:
 Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan tidak lengkapan informasi asuhan keperawatan
 Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamisanatar sesama atau dengan pihak lain
 Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga kesehatan
 Terjaminnya kualitas keperawatan
 Terlindunginya perawat dari keadaan yang memerlukan penanganan secara hokum
 Tersedianya data untuk melindungi klien dari tindakan mal praktik
b. Menurut Serri 2010,dalam Yustiana 2016 tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
 Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
 Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
 Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
 Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
  Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
 Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang lain
sesuai dengan data yang dibutuhkan.
 Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
 Informasi untuk peserta didik keperawatan.
 Menjaga kerahasiaan informasi klien.
 Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
3. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting dilihat dari berbagai aspek,yaitu:
a. Aspek hokum: catatan infirmasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukun, bila terjadi masalah yang berhubungan dengan profesi perawat sebagai pemberi jasa
dank lien sebagai penguna jasa, oleh karana itu data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas,
objektif dan ditanda tangani oleh perawat
b. Kualitas mutu pelayanan: dokumentasi data klien yang lengkap dan akurat akan memberikan
kemudahan untuk mengetahui, mengatasi, identifikasi dan monitor masalah klien
c. Keuangan:asuhan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan didokumentasikan
dengan lengkap sebagai acuan atau pertimbangan biaya keperawatan
d. Komunikasi:dokumentasi merupakan alat perekam yang berkaitan dengan klien, profesi
kegiatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada serta pedoman pelayanan asuhan
keperawatan
e. Pendidikan:isi dokumentasi menyangkut kronologi kegiatan asuhan keperawatan yang terdiri
dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan dan evalusi keeprawatan yang tersusun
secara sistematis yang dimasukan dalam format tertentu
f. Penelitian: data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai objek riset dan penegmbangan profesi
g. Akreditas : melalui dokumentasu keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dam fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut
4. Komponen dokumentasi keperawatan
Komponen model dokumentasi menurut Fisbach1991 dalam Dewi Romalia2019:
a. Keterampilan berkominikasi dalam pengumpulan data dan penciptaan hubungan baik antar
perawat dan klien perlu keterampilan berkomunikasi yang baik, sehingga informasi akurat
 dapat digali dengan optimal dan akan membentuk hubungan harmonis antara perawat dank
lien yang merupakan bagian terbesar dalam pemecahan masalah
b. Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode pemecahan masalah klien yang
sistematis dan dilaksanakan sesuai kaidah keperawatan dengan mengikuti tahap proses
keperawatan yang terdiri dari dokumentasi pengkajian keperawatan, dokumentasi diagnose
keperawatan,dokumentasi rencana keperawatan, dokumentasi tindakan keperawatan,
dokumentasi evaluasi keeprawatan
c. Standar dokuemntasi memberikan informasi berupa pernyataan kualitas dan kauntitas
dokumentasi. Perawat memerlukan standar dokumentasi untuk memperkuat pola
pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan, ditujukan pada keterampilan
menulis sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan
akurat
5. Sistem dokumentasi keperawatan
Apapun jenis system pendokuemntasian yang digunakan, pendokumentasian harus
mengomunikasian status pasien, pemberian perawatan spesifik, dan respon pasien terhadap
perawatan. Berikut ini adalah gambaran singkat mengenai beberapa metode tersebut dan
karakteristik uniknya(T.M.Marrelli,2008):
a. Catatan medis yang berorientasi pada masalah:system ini paling dikenal dalam mengelola
informasi: catatan SOAP
b. Pencatatn focus: format ini dikenal pada awal tahun 1990an seperti namanya pencatatn focus
dapat mempersingkat proses pendokumentasian dan menawarkan cara alternative dalam
pendokumentasian yang labih singkat dibandingkan dengam banyak metode standar lainnya.
c. Chating by exception: menyatakan bahwa hanya temuan yang signifikan atau abnormal atau
pengecualian terhadap nroma yang distandarisasi dan ditulis dicatatan naratif dalam metode
ini.
d. Perencanaan keperawatan: pengembangan rencana perawatan yang individual dan dapat
diterapkan pada perawatan pasien diselesaikan dengan menggunakan proses keperawatan.
e. Jalur klinis dan protocol :sebagai inetervensi pasien dan kemajuan pencapaian hasil dilakukan
dengan acar yang sistematis yang akan meningkatkan pengumpulan dan untuk memonitor
kualitas masalah dan pola praktik.
 f. Pendokumentasian terkomputerisasi: penggunaan fromat keperawatan terkomputerisasi dan
pendokumentasian klinis lain menjadi lebih umum pemakainya sebagai mana aplikasi untuk
otomatisasi keperawatan yang semakin meningkat. Penelitian menunjukan bahwa waktu yang
diperlukan untuk dokumentasian keperawatan dapat diturunkan sepertiganya dengan
pengenalan komputerisasi.
g. Pencatatan naratif:pencatatan naratif secara histori diidentifikasi sebagai data yang panjang
dalam catatan ,tetapi semua system pendokumentasian naratif.
6. Prinsip -prinsip penulisan dokumentasi
1) Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat 2009 dalam Sih 2017 prinsip-
prinsip pendokumentasian harus memenuhi prinsip lengkap, teliti, berdasarkan fakta, logis
dan dapat dibaca. Masing-masing prinsip tersebut akan dijelaskan sebagai berikut:
a. Lengkap maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip
lengkap.Prinsip lengkap di sini berarti:
 Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.
 Catatan kebidanan terdiri dari semua tahap proses kebidanan.
 Mencatat tanggapan bidan/perawat.
 Mencatat tanggapan pasien.
 Mencatat alasan pasien dirawat.
 Mencatat kunjungan dokter.
b. Teliti maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip
teliti.Prinsip teliti meliputi:
 Mencatat setiap ada perubahan rencana kebidanan.
 Mencatat pelayanan kesehatan.
 Mencatat pada lembar/bagan yang telah ditentukan.
 Mencantumkan tanda tangan/paraf bidan/perawat.
 Setiap kesalahan dikoreksi dengan baik.
 Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil laboratorium/instruksi dokter.
c. Berdasarkan fakta maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip
berdasarkan fakta. Prinsip berdasarkan fakta mencakup hal berikut ini:
 Mencatat fakta daripada pendapat
  Mencatat informasi yang berhubungandalam bagan/laboratorium.
 Menggunakan bahasa aktif.
d. Logis maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip logis.
Prinsip logis meliputi:
 Jelas dan logis.
 Catatan secara kronologis.
 Mencantumkan nama dan nomor register pada setiap lembar.
 Penulisan dimulai dengan huruf besar.
 Setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu (jam, hari, tanggal, bulan dan tahun)
e. Dapat dibaca maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip
dapat dibaca. Prinsip dapat dibaca meliputi:
 Tulisan dapat dibaca.
 Bebas dari catatan dan koreksi.
 Menggunakan tinta.
 Menggunakan singkatan/istilah yanglazim digunakan.
2) Adapun prisip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:
 Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan.
 Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
 Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
 Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
angsung klien.
 Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
 Catatan harus dibuat secara kronologis.
 Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan seragam.
 Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
 Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta.
 Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar.
 DAFTAR PUSTAKA

Rosmalia, Dewi dan Haryadi. 2019. Dokumentasi Keperawatan Pada Poliklinik Gigi.
Jogjyakarta: CV Budi Utama. Diakses dari
http://books.google.co.id/books?
id=jdnMDwAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=Dokumtasi+keperawatan&hl=i
d&sa=X&ved=0ahUKEwi5suGeh_qAhXaXSsKHa8AjwQ6AEILjAB#v=onepag
e&q=Dokumentasi%20keperawatan&f-false
Marrelli. T. M. 2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:EGC.
Diakses dari
https://books.google.co.id/books?
id=uPD8v_MdersC&lpg=PA10&dq=dokumentasi
%20keperawatan&hl=id&pg=PP1#v=onepage&q=dokumentasi
%20keperawatan&f=false
Nursalam. 2010. Pendidikan dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Diakses dari
https://books.google.co.id/books?
id=OPyf0ArEccMC&lpg=PT189&dq=Dokumentasi
%20keperawatan&hl=id&pg=PT193#v=onepage&q=Dokumentasi
%20keperawatan&f=false
Olfah. Yustiana. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.
Handayani, Sih Rini dan Mulyati, Triwik Sri. 2017. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:
Pusdik SDM Kesehatan.
Mangole, Josua Edison dkk. 2015. Hubungan Perilaku Perawat Dengan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Cardiovaskuler And Brain Center
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Manado: Universitas Sam Ratulangi
Manado.
Wulandari, Dyah Fitri dan Handayani, Hanny. 2019. Pengembangan Dokmentasi
Keperawatan Berbasis Elektronik Di Rs X Kota Depok Dengan Menggunakan
Terori Perubahan Lewins. Jakarta: Universitas Indonesia.