ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PADA....DENGAN STROKE

A. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa medis :
No. RM :

Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hub. Dengan klien :
2. Keluhan utama
3. Alasan masuk IGD/ICU/ICVCU/HCU
4. Riwayat penyakit sekarang
5. Riwayat penyakit terdahulu
6. Primary survey
a. Airway
Look (Melihat obstruksi jalan nafas)
Obstruksi jalan nafas :
Jika ada berupa :
Listen (Mendengarkan suara jalan nafas)
Feel (Meraba)
Hembusan udara
b. Breathing
Look (Lihat pergerakan dada)
 Listen (Mendengarkan suara pernafasan)
Feel (Meraba)
c. Circulation
Nadi :
Nadi :
Irama nadi :
Perdarahan :
Perfusi / CRT :
Sianosis :
Tekanan darah:
d. Disability
Kesadaran :
GCS :
Pupil :
Papil edema :
e. Exposure
7. Secondary survey
a. Keadaan umum
Tekanan darah:
Nadi :
RR :
Suhu :
b. Kulit dan kuku
Inspeksi
Warna kulit :
Lesi kulit :
Jaringan parut :
Distribusi rambut :
Kebersihan kuku :
Sudut kuku :
Kelainan pada plat kuku :
Palpasi
Tekstur kulit :
Turgor kulit :
 Pitting edema :
CRT :
c. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala :
Warna rambut :
Kulit kepala :
Distribusi rambut :
Rambut rontok :
Benjolan di kepala :
Palpasi
Nyeri tekan :
d. Mata
Inspeksi
Kelopak mata mengalami ptosis:
Konjungtiva :
Sklera :
Iris :
Kornea :
Pupil :
Ketajaman penglihatan:
Gerak bola mata :
Medan penglihatan :
Buta warna :
Palpasi
Kelopak mata :
e. Hidung
Inspeksi
Bentuk hidung :
Warna kulit hidung :
Lubang hidung :
Palpasi
Mobilitas septum hidung :
Sinusitas :
f. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga :
Lesi pina :
Kebersihan telinga luar :
Kebersihan lubang telinga :
Membran timpani :
Tes arloji :
Tes bisikan bilangan :
Tes webber :
Tes rinne :
Tes swabach :
Palpasi
Daun telinga :
Prosessus mastoideus :
g. Mulut
Inspeksi
Warna bibir :
Bibir pecah-pecah :
Mukosa bukal :
Mukosa :
Kebersihan gigi :
Gigi berlubang :
Gusi berdarah :
Kebersihan lidah :
Pembesaran tonsil :
h. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher
Palpasi
Kelenjar limfe:
Kelenjat tiroid:
i. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
 Bentuk dada :
Kelainan bentuk dada :
Kelainan tulang belakang :
j. Sistem pernafasan
Inspeksi
Pengembangan dada :
Pernafasan cepat atau dangkal :
Retraksi intercosta :
Cuping hidung :
Palpasi
Taktil fremitus
Perkusi
Auskultasi
k. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi
Titik impuls maksimal :
Palpasi
Titik impuls maksimal :
Katup aorta :
Katup pulmonal :
Katup trikuspidal :
Katup bikuspidal :
Perkusi
Batas jantung :
Auskultasi
Bunyi jantung :
l. Pencernaan
Inspeksi
Bentuk abdmen :
Auskultasi
Peristaltik usus :
Perkusi
Ginjal :
Hati :
 Limpha :
Abdomen :
Usus :
Palpasi
m. Genitalia
Inspeksi
Palpasi
n. Rektum
o. Muskuloskeletal
Inspeksi
Lesi kulit :
Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas :
Tonus otot ekstremitas bawah:
Kekuatan otot ekstremitas atas :
Kekuatan otot ekstremitas bawah :
Reflek bisep :
Reflek trisep :
Reflek patella :
Reflek achiles :
p. Neurology
8. Tertiery survey : Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan rontgen
c. Pemeriksaan EKG
d. Pemeriksaan CTScan
e. Pemeriksaan USG

B. Analisa data

No Hari/tanggal Data fokus Etiologi Masalah

. keperawatan
C. Diagnosa keperawatan
D. Intervensi keperawatan

No. Hari, Noc Nic Ttd

DK tanggal

E. Implementasi keperawatan

No. Hari, Tindakan Respon dan hasil Ttd

DK tanggal

F. Evaluasi keperawatan

No. DK Hari, tanggal Perkembangan Ttd