Anda di halaman 1dari 2

KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

FORMULIR PELACAKAN PAPARAN PETUGAS DI ERA COVID 19


No. Pelacakan kontak/petugas

1. Data Petugas Pengumpul Data


Nama : Tanggal pengisian formulir :
Ruangan : Tanggal pelacakan kontak/interview :
No Telp :

2. Data petugas Terpapar/Kontak


Nama :
Posisi Pekerjaan :
Unit Kerja :
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

Anda mungkin juga menyukai