Jumlah
Data Kecelakaan
Penyebab Kecelakaan Keterangan
C.
(Unsafe Action / Unsafe Condition)
Kecelakaan Ringan :
1. ( P3K )
Kecelakaan Serius :
2. ( P3K dan Pertolongan Medis )
Kecelakaan Fatal :
3. ( Cacat Tetap atau Meninggal )
Kegiatan K3
D.
Safety Induction : √
Inspeksi K3 :
√
Surat ijin Kerja :
Surat Peringatan :
5. diisi dengan tanda √
Cuaca F. Pengesahan
1. 08.00 s/d 10.00 7. 20.00 s/d 22.00 Tanda Tangan Dibuat oleh Diketahui oleh
2. 10.00 s/d 12.00 8. 22.00 s/d 24.00
3. 12.00 s/d 14.00 9. 00.00 s/d 02.00
4. 14.00 s/d 16.00 10. 02.00 s/d 04.00
5. 16.00 s/d 18.00 11. 04.00 s/d 06.00
6. 18.00 s/d 20.00 12. 06.00 s/d 08.00 Nama RINTO S USMAN T
Jabatan SSO Site Manager
Ket :
Tanggal
= Cerah = Hujan