SURAT PERNYATAAN BERSAMA KEJADIAN

TABRAK BANGUNAN DI PT.FARMSCO FEED

INDONESIA

Pada hari ini, Senin tanggal 27 bulan Januari tahun 2020 telah dibuat dan ditandatangani
pernyataan bersama atas kejadian tabrak bangunan milik PT.Farmsco Feed Indonesia oleh
kendaraan truk milik PT.Trans Nusantara S :

Nama : EKO SUSANTO

Jabatan : GA Deputy Manager
Alamat : Jln.Cikande Rangkasbitung KM.10 Desa/Kec Jawilan Kab.Serang
No KTP : 3673062012850001

Selanjutnya dalam perjanjian ini mewakili PT.Farmsco Feed Indonesia disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Alamat : ……………………
No KTP : ……………………

Selanjutnya dalam surat pernyataan ini mewakili PT.Trans Nusantara S disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Dalam perjanjian ini, menerangkan terlebih dahulu, bahwa:

1. PIHAK PERTAMA adalah wakil dari perusahaan tempat kejadian atas insiden truk menabrak
dinding bangunan areal pembongkaran material bahan baku pakan ternak milik
PT.Farmsco Feed Indonesia
.

Page 1 of 6
2. PIHAK KEDUA adalah wakil dari perusahaan pemilik truk PT.Trans Nusantara S bermuatan
bahan baku jagung yang dikirimkan ke pabrik pakan ternak .

Selanjutnya dalam pernyataan ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut sebagai PARA
PIHAK

KRONOLOGIS KEJADIAN (Foto Terlampir)

Hari Sabtu tanggal 25 Januari 2019 sekitar jam 11.50 siang telah terjadi kejadian kecelakaan
di areal dumping house Silo PT.Farmsco Feed Indonesia yang mengakibatkan rusaknya tiang
struktur bangunan dan dinding bangunan tersebut.

Diduga supir salah memperhitungkan jarak antara lokasi parkir dengan posisi truk lifter yang
berada di Dumping House Silo serta kecepatan yang tidak tepat untuk posisi mundur
melakukan bongkar muatan jagung yang dibawa truk tersebut (dari rekaman cctv pengawas
terlihat jelas)

Data diri Penabrak

Nama : Ombi A
Alamat : Brondong Bruno RT/RW 01/03 Purworejo Jawa Tengah
Pekerjaan : Supir kendaraan Truk milik PT.TNS

No Truk : B 9553 UYZ MITSUBUSHI FN 517 ML2 (6X2)

No Mesin : 6D16K44437
No Rangka : MHMFN517CEK004163
Warna : Orange
Pemilik : PT.Trans Nusantara S
Alamat : Jln Pluit Selatan Raya No 8A & 9JU

Sehubungan dengan hal tersebut,maka PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan
mendatangani pernyataan bersama dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Page 2 of 6
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan penyelesaian dengan cara
musyawarah
2. PIHAK KEDUA bersedia bertanggung jawab atas kerusakan bangunan tersebut sesuai
dengan spesifikasi bangunan standar yang ada di lokasi kejadian dengan spesifikasi yang
dibuat oleh PIHAK PERTAMA
3. PIHAK PERTAMA berusaha memfasilitasi atas rencana perbaikan dengan cara menghitung
perkiraan biaya perbaikan dan menawarkan bantuan atas kontraktor yang mengerjakan
4. PIHAK KEDUA akan memperbaiki kerusakan bangunan tersebut dengan menggunakan
pihak kontraktor yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dan akan sesuai dengan syarat teknis
dan metode pelaksanaan perbaikan bangunan tersebut (terlampir dalam satu
kesatuan surat pernyataan ini)
5. PIHAK KEDUA wajib mentaati dan mematuhi segala peraturan yang ada dalam lingkungan
pabrik PT.Farmsco Feed Indonesia.
6. PIHAK PERTAMA berhak mengkoreksi atas proses perbaikan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA

Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat dalam 2 ( dua ) rangkap bermaterai cukup, di
tandatangani oleh PARA PIHAK, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Serang, 28 November 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

EKO SUSANTO ………………………

Page 3 of 6
FOTO KEJADIAN

Page 4 of 6
Page 5 of 6
Page 6 of 6