Anda di halaman 1dari 4

Formulir pendaftaran Investasi DANA PANSIUN + asuransi In4link tugu Mandiri

Data Pemegang Bisnis


Nama Lengkap : RATNA JUWITA SARI
No KTP :3210095501850001
Tempat Lahir : MAJALENGKA
Tgl Lahir : 15-01-1985
Jenis kelamin : P
Agama : ISLAM
alamat : RT. 001 RW. 001 DESA:SADOMAS KEC:RAJAGALUH
KAB:MAJALENGKA
JAWA BARAT
No Handphone :0930786964
Email : raramoetswety@gmail.com

Ahli waris bisnis


Nama :
Hubungan :

Data rekening Bank


Nama direkening : RATNA JUWITA SARI
No. Rekening : 0817453895
Nama Bank : BNI

Data Pemegang Polis


Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Jabatan : -
Alamat Kantor : -

Nilai Premi :
Alokasi dana : equity /equity syariah

Ahli waris tertanggung


Nama :RYAN ANDHIKA PUTRA PRATAMA
Tempat Lahir :MAJALENGKA
Tanggal Lahir :04-05-2004
Jenis Kelamin : L
hubungan dengan tertanggung: ANAK
Pembagian : 100 %

lampirkan foto ktp/paspor


Formulir pendaftaran Investasi DANA PANSIUN + asuransi In4link tugu Mandiri

Data Pemegang Bisnis


Nama Lengkap : SAOM SAMBUAGA
No KTP :3210090508580001
Tempat Lahir :MAJALENGKA
Tgl Lahir : 05-08-1958
Jenis kelamin : L
Agama : ISLAM
alamat : DUSUN ARYAKIBAN RT002 RW001.DESA:RAJAGALUH KIDUL
KEC:RAJAGALUH
KAB:MAJALENGKA
JAWA BARAT
No Handphone ; 081220469812
Email : raramoetswety@gmail.com

Ahli waris bisnis


Nama :
Hubungan :

Data rekening Bank


Nama direkening : SAOM SABUAGA
No. Rekening : 4310-01-012925-53-0
Nama Bank : BRI

Data Pemegang Polis


Pekerjaan :
Jabatan : -
Alamat Kantor : -

Nilai Premi :
Alokasi dana : equity /equity syariah

Ahli waris tertanggung


Nama :RATNA JUWITA SARI
Tempat Lahir :MAJALENGKA
Tanggal Lahir :15-01-1985
Jenis Kelamin : P
hubungan dengan tertanggung:
Pembagian : 100 %

lampirkan foto ktp/paspor


Formulir pendaftaran Investasi DANA PANSIUN + asuransi In4link tugu Mandiri

Data Pemegang Bisnis


Nama Lengkap : Tati Rahmawati
No KTP :3210214911660021
Tempat Lahir :MAJALENGKA
Tgl Lahir : 09-11-1966
Jenis kelamin : P
Agama : ISLAM
alamat : BBLOK JUMAT RT 10 RW 5 BALAGEDOG
KEC:SINDANGWANGI
KAB:MAJALENGKA
JAWA BARAT
No Handphone ; 081220469812
Email : raramoetswety@gmail.com

Ahli waris bisnis


Nama :
Hubungan :

Data rekening Bank


Nama direkening : RATNA JUWITA SARI
No. Rekening : 0817453895
Nama Bank : BNI

Data Pemegang Polis


Pekerjaan :
Jabatan : -
Alamat Kantor : -

Nilai Premi :
Alokasi dana : equity /equity syariah

Ahli waris tertanggung


Nama :RATNA JUWITA SARI
Tempat Lahir :MAJALENGKA
Tanggal Lahir :15-01-1985
Jenis Kelamin : P
hubungan dengan tertanggung:
Pembagian : 100 %

lampirkan foto ktp/paspor

Anda mungkin juga menyukai