FORMULIR INPUT PTK BARU

Diisi Menggunakan Huruf Kapital

IDENTITAS (Sesuai KTP)

Nama Lengkap : F A R I H M A N S U R

Jenis Kelamin : L A K I L A K I

Tempat Lahir : J E P A R A

Tanggal Lahir : 2 2 / 0 9 / 1 9 8 9

NIK : 3 3 2 0 1 4 2 2 0 9 8 9 0 0 0 4

NUPTK : 6 2 5 4 7 6 7 6 6 9 1 2 0 0 0 3

Agama : I S L A M

Nama Ibu Kandung : S R I H A R T A T I K

Status Perkawinan : K A W I N

DOMISILI
Provinsi : J A W A T E N G A H

Kabupaten/Kota : J E P A R A

Kecamatan K E M B A N G

Alamat : K A L I A M A N R T 0 2 R W 0 4

Desa / Kelurahan : K A L I A M A N

Provinsi : J A W A T E N G A H

KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian : PNS X GTT/PTT Propinsi Tenaga Honor Sekolah

PNS Diperbantukan GTT/PTT Kab/Kota Lainnya

PNS Depag Guru Bantu Pusat CPNS

GTY/PTY Guru Honor Sekolah Kontrak Kerja WNA

Jenis PTK : Guru Kelas Kepala Sekolah Pustakawan

X Guru Mapel Guru Pendamping Tukang Kebun

Guru BK Guru Magang Penjaga Sekolah

Guru Inklusi Guru TIK Petugas Keamanan

Tenaga Administrasi Sekolah Laboran Pesuruh/Office Boy

Lembaga Pengangkat : Lainnya Pemerintah Kab/Kota Komite Sekolah

Pemerintah Pusat Ketua Yayasan

Pemerintah Provinsi X Kepala Sekolah

No. SK
:
Pengangkatan
TMT SK
: 17 JULI 2017
Pengangkatan

Sumber Gaji : Lainnya APBD Kabupaten/Kota Lembaga Donor

APBN Yayasan

X APBD Provinsi Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah : X Sudah

Belum

PENUGASAN
Kabupaten/Kota : J E P A R A

Kecamatan : J E P A R A

Nama Sekolah : S M K N E G E R I 3 J E P A R A

NPSN : 2 0 3 1 8 3 1 8

Status Penugasan : X Sekolah Induk

Sekolah Bukan Induk

No. SK Pembagian :
Tugas

Tgl SK Pembagian :
17 JULI 2017
Tugas

TMT' SK Pembagian :
17 JULI 2017
Tugas

Tambah PTK merupakan fasilitas untuk menambahkan PTK Baru dan BELUM PERNAH DIMASUKKAN KEDALAM
DATA POKOK PENDIDIKAN DI SEKOLAH MANAPUN, apabila sudah pernah ditambahkan guakan fasilitas TARIK PTK oleh
operator sekolah.

Jepara, 22 April 2020

Mengetahui, Pemohon
Kepala Sekolah / Ketua Yayasan

Drs. SUBANDI FARIH MANSUR, S.Pd

NIP 19650228 199403 1 004
VERIFIKATOR

NAMA TANGGAL TTD & STAMPEL

CABANG DINAS

BIDANG