LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Judul penelitian : Pengaruh Terapi Kelompok Reminiscence Terhadap

Penurunan Tingkat Kecemasan Pada Lansia di Panti Wredha Wilayah Cirebon
Tahun 2017.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Inisial) :
Alamat :

Setelah membaca penjelasan tentang penelitian ini, dan setelah

mendapatkan jawaban terhadap pertanyaan yang diajukan mengenai penelitian ini,

saya mengerti bahwa penelitian ini dapat membantu saya mengetahui pengaruh

terapi kelompok reminiscence terhadap penurunan tingkat kecemasan pada lansia

dan penelitian ini akan sangat berguna bagi saya, keluarga, masyarakat dan tenaga

kesehatan lainnya.

Dengan menandatangi surat persetujuan ini, berarti saya telah bersedia menjadi
responden dalam penelitian ini.

Cirebon, Januari 2017

Yang menyetujui