BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit merupakan suatu sarana pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan kepada masyarakat, baik rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat.
Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat, mulai dari pendaftaran sampai
dengan pengolahan data hasil pelayanan kesehatan dapat menghasilkan berbagai macam
informasi. Informasi tersebut dapat digunakan rumah sakit dalam menilai mutu pelayanan
dan pengambilan keputusan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit tersebut
(Depkes RI, 2006). Pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri dari beberapa pelayanan.
Salah satu pelayanan kesehatan tersebut adalah pelayanan rekam medis (Rustiyanto, 2010:
20).
Rekam medis menurut Permenkes No. 269/ MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang
berisi catatan atau dokumen tentang pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan. Rekam medis terdiri
dari beberapa unit pelayanan. Salah satu bagian dari unit pelayanan rekam medis di rumah
sakit adalah Assembling, di mana bagian ini bertugas melakukan analisis kelengkapan
terhadap dokumen rekam medis. Menurut Depkes RI tahun 2006, analisis kelengkapan
dokumen rekam medis adalah analisis yang ditujukan kepada lembaranlembaran rekam
medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis
dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Analisis kelengkapan dokumen rekam
medis bertujuan untuk menjamin kelengkapan dokumen rekam medis di mana kelengkapan
dokumen rekam medis merupakan salah satu indikator mutu pelayanan di rumah sakit.
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Soeratno Gemolong Sragen merupakan salah
satu rumah sakit yang telah melaksanakan analisis kelengkapan dokumen rekam medis.
RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen didirikan pada tahun 2010 yang merupakan Rumah
Sakit Negeri milik pemerintah Kabupaten Sragen berklasifikasi tipe D berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: HK.03.05/I/1889/2011. Pada proses analisis
kelengkapan dokumen rekam medis di RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen, salah satu
lembar yang sangat penting untuk dianalisis adalah lembar ringkasan keluar (resume dokter).
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008, lembar
ringkasan keluar (resume dokter) adalah formulir yang harus diabadikan, karena informasi
yang ada di dalam formulir ini dapat digunakan sebagai dasar penentuan klaim asuransi,
pembuatan surat keterangan medis dan surat rujukan, arsip yang memiliki nilai hukum,
sebagai bahan penelitian dan pendidikan serta sebagai dasar pengkodean diagnosis dan
tindakan (ICD-10 dan ICD-9-CM). Lembar ringkasan keluar (resume dokter) dianalisis
kelengkapannya oleh petugas Assembling dengan menggunakan satu lembar kertas untuk
menulis item yang belum lengkap, kemudian kertas tersebut ditempelkan pada dokumen
rekam medis dan dikembalikan ke dokter yang bertanggung jawab untuk melengkapinya.
Hasil analisis kelengkapan dokumen rekam medis direkap dan dilaporkan oleh petugas
Assembling setiap tiga bulan dalam bentuk rate atau presentase.
Berdasarkan hasil survei pendahuluan, didapatkan data bahwa jumlah total dokumen
rekam medis rawat inap di RSUD X tahun 2012 adalah 5662 dokumen. Angka
ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen
tahun 2012 tribulan I mencapai 50%, tribulan II mencapai 45%, tribulan III mencapai 40%
sedangkan tribulan IV mencapai 37%. (Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik
RSUD X tahun 2012)
Sampai saat ini, sudah ada beberapa penelitian yang dilakukan di berbagai rumah sakit
untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan dokumen rekam medis.
Menurut Lubis (2009), karakteristik individu dan motivasi ekstrinsik mempengaruhi
kelengkapan dokumen rekam medis. Menurut Eny dan Rachmany (2008), ada hubungan
antara pengetahuan dokter dengan kelengkapan dokumen rekam medis rawat jalan di
Poliklinik Neurologi RSUP Y. Selain itu, menurut Akbar (2012) kelengkapan dokumen
rekam medis juga berhubungan dengan masa kerja dokter. Sedangkan menurut Ardika
(2012), pengetahuan perawat tentang rekam medis juga memiliki hubungan dengan
kelengkapan formulir catatan keperawatan. Meskipun demikian, belum pernah ada penelitian
untuk membuktikan apakah ada hubungan antara karakteristik dokter dengan kelengkapan
pencatatan lembar ringkasan keluar (resume dokter). Kelengkapan dokumen rekam medis di
RSUD X merupakan salah satu indikator utama untuk menilai mutu pelayanan kesehatan.
Oleh karena itu, kelengkapan dokumen rekam medis di RSUD X harus ditingkatkan.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas, maka penulis mengadakan penelitian dengan judul “ Hubungan
antara Karakteristik Dokter dengan Kelengkapan Pengisian Lembar Ringkasan Keluar
(Resume Dokter) di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Soeratno Gemolong Sragen “.
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk Mengetahui Hubungan Antara Karakteristik Dokter Dengan Kelengkapan
Pengisian Lembar Ringkasan Keluar (Resume Dokter)
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mendeskripsikan tingkat kelengkapan pengisian lembar ringkasan keluar (resume
dokter) di Rumah Sakit X
2. Mendeskripsikan karakteristik dokter di Rumah Sakit X
3. Mengetahui hubungan antara usia dokter dengan kelengkapan pengisian lembar
ringkasan keluar (resume dokter) di Rumah Sakit X
4. Mengetahui hubungan antara masa kerja dokter dengan kelengkapan pengisian
lembar ringkasan keluar (resume dokter) di Rumah Sakit X
5. Mengetahui hubungan antara pengetahuan dokter tentang rekam medis dengan
kelengkapan pengisian lembar ringkasan keluar (resume dokter) di Rumah Sakit X
6. Mengetahui hubungan antara jenis kelamin dokter dengan kelengkapan pengisian
lembar ringkasan keluar (resume dokter) di Rumah Sakit X
7. Mengetahui hubungan antara jenis keahlian dokter dengan kelengkapan pengisian
lembar ringkasan keluar (resume dokter) di Rumah Sakit X
8. Mengetahui hubungan antara pendidikan dokter dengan kelengkapan pengisian
lembar ringkasan keluar (resume dokter) di Rumah Sakit X
9. Mengetahui pengaruh karakteristik dokter terhadap kelengkapan pengisian lembar
ringkasan keluar (resume dokter) di Rumah Sakit X
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Bagi Mahasiswa
Menambah pengetahuan dalam upaya untuk mengembangkan dan menerapkan ilmu
pengetahuan yang diperoleh selama menjalani masa pendidikan di kuliah.
1.4.2 Rumah Sakit
Memberi masukan pada dokter dalam melengkapi pengisian lembar ringkasan keluar
untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. Hasil penelitian dapat digunakan
sebagai bahan evaluasi pelayanan dan peningkatan kinerja tenaga kesehatan dimasa
yang akan datang bagi rumah sakit.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Kerangka Terori
2.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 yang dimaksud
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Sedangkan menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun
2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis, yang dimaksud dengan
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
fasilitas pelayanan kesehatan.
Pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 menekankan pada
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien, sedangkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 ditambahkan pada fasilitas kesehatan. Namun
perbedaan pengertian rekam medis pada kedua peraturan menteri tersebut tidak
mengurangi makna dan saling menguatkan.
Dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit dijelaskan bahwa penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban dalam setiap
pelayanan kesehatan dan yang tertulis dalam rekam medis bersifat rahasia dan
dimiliki oleh pasien. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2.2 Tujuan dan kegunaan rekam medis rekam medis
Di dalam uraian tujuan dan kegunaan rekam medis ini terdapat dua pengertian
yang sangat erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan.
a. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dari rekam medis itu sendiri. Sedangkan kegunaan disini dimaksudkan
kegunaan dari pada rekam medis. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
dirumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengolaan rekam medis yang baik dan
benar mustahil tertib admistrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Ujuan rekam medis
secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
b. Kegunaan rekam medis
1. Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyagkut tindakan berdasarkan wewenang dan tangung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebutdipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nili hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan.Dalam ranka usaha
menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
4. Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nlai keuangan karena isinya dapat
dijadikansebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya uki catatan tindakan/pelayanan.Maka pembayaran tidak
dipertanggung jawabkan.
5. Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian. Karna isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu penetahuan di bidang kesehatan
6. Aspek pendidikan
Suatu bekas rekam medis mempunyai nilai pendidikan. Karena isinya
menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
 pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
2.2 Isi Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 menyatakan rekam medis
harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan dan pengobatan di rumah
sakit. Pembuatan rekam medis harus dengan lengkap dan jelas. Dapat dilakukan
secara tertulis, maupun secara elektronik. Rekam medis berisi tentang semua tindakan
yang dilakukan terhadap pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
1. Identitas pasien.
2. Tanggal dan waktu.
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5. Rencana penatalaksanaan.
6. Pengobatan dan/atau tindakan.
7. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
8. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
9. Ringkasan pulang (discharge summary).
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
12. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

2.3 Formulir Rekam Medis Dasar

Dalam buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit (1997), pada
prinsipnya rumah sakit harus menyiapkan rekam medis yang dikategorikan sebagai
rekam medis dasar, sedangkan lembaran-lembaran lain yang menyangkut tindakan
 medis spesialistik/subspesialistik dapat dikembangkan sesuai dengan kemampuan
pelayanan rumah sakitnya. Yang dikategorikan rekam medis dasar, diantaranya:
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Anamnese dan pemeriksaan fisik
3. Lembaran grafik
4. Perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan
5. Catatan perawat/bidan
6. Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen
7. Resume keluar
8. Lembaran control istimewa
9. Laporan operasi
10. Laporan anastesi
11. Riwayat kehamilan
12. Catatan/laporan persalinan
13. Identifikasi bayi
14. Persetujuan pengobatan/tindakan medis.
2.4 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam Pasal 5 PERMENKES Nomor 269 tahun 2008 telah mengatur tata cara
penyelenggaraan rekam medis, seperti berikut:

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
 5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.
6. Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
7. Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
8. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis.
2.5 Pengisian Formulir Rekam Medis
Dalam pengisian formulir rekam medis ada beberapa hal yang harus diperhatikan
seperti:
1. Prosedur pengisisan
Pasal 46 ayat (1) Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam
medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan
praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi
rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran
yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi
informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan
menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia,
1997, rekam medis harus segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga
kesehatan lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis dengan terangnya serta
diberi tanggal. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
 merawat atau oleh dokter pembimbingnya. Catatan yang dibuat oleh residen
harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. Dokter yang merawat dapat
memperbaiki kesalahan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi
paraf. Penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,
catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan
(Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran).
2. Penanggung jawab pengisisan rekam medis
Dalam buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, 1997, yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter
gigi yang menjalankan praktik kedokteran. Tenaga para medis perawatan dan
tenaga para medis non perawatan yang langsung terlibat di dalamnya antara lain:
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium klinik, Gizi, Anestesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik, dan lain sebagainya.
3. Kelengkapan pengisisan rekam medis
Buku Pedoman Penglolaan Rekam Medis Rumah Sakit (Depkes, 1997),
memuat ketentuan pengisian rekam medis seperti, rekam medis harus dibuat
segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. Setiap
tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 X 24 jam harus ditulis di lembaran rekam medis. Semua pencatatan
harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
Dalam KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit, kelengkapan pengisian rekam medik adalah 24 jam
setelah selesai pelayanan. Ini dimaksudkan agar terjadi kesinambungan
pelayanan dan keselamatan, yang bertujuan tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam medik.
 Sesuai KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 tersebut yang dimaksud
dengan rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap
dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang dengan standar pengisian 100% terisi, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume.
2.5 Lembar Ringkasan Keluar
Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat pulang (resume atau discharge
summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien
sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait 
Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya
informasi yang terdapat di dalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang diterima
pasien, reaksi tubuh terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut
pengobatan setelah perawatan (Hatta, 2008 : 107). Tujuan pembuatan resume keluar
(Dirjen Yanmed, 1997 : 52) adalah :
1. Untuk menjamin pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai
bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut di rawat
kembali di rumah sakit.
2. Sebagai bahan penilaian staff medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan – badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan
pimpinan).
4. Untuk diberikan tembusannya kepada staff ahli yang memerlukan catatan tentang
pasien yang pernah mereka rawat.
Kegunaan Resume Keluar
Kegunaan dari lembar resume keluar (Hatta, 2013 : 107) adalah :
1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan
tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan
yang membutuhkan
2. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaah staff medis
3. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.
 4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien
5. Isi Resume
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya (Dirjen Yanmed, 1997 :
52). Resume ini isinya harus menjawab pertanyaan – pertanyaan ini (Dirjen
Yanmed, 1997 : 52) :
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan dan riwayat penyakit sekarang).
2. Apakah hasil – hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi, dan konsultasi).
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja).
5. Apakah anjuran berobat pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat
dan dosisnya, tindakan, pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi).
Ketentuan Pengisian Resume Keluar
Ketentuan pengisian resume keluar (Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008):
Ringkasan pulang sebagaimana dimaksud Ayat (1) sekurang – kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut.
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
keseahatan.
B. Kerangka Konsep
Dokter yang melakukan tindakan atau merawat pasien bertanggung jawab atas
kelengkapan keakurasian pengisian rekam medis. Di dalam praktek memang dapat saja
pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan lain (perawat, asisten), namun
dokter yang merawat pasien lah yang memikul tanggung jawabnya. Oleh sebab itu
 laporan seorang pasien yang lengkap oleh dokter sangatlah penting untuk menghindari
hal-hal yang tidak diinginkan. Oleh karena itu memberikan informasi yang tepat kepada
pasien oleh pihak rumah sakit sangatlah penting, untuk meningkatkan mutu pelayanan
atas pemberian informasi.
Untuk mendapatkan hasil ringkasan keluar yang tepat dan akurat dibutuhkan input
yang berupa formulir ringkasan keluar, hasil ringkasan dari seluruh masa perawatan dan
pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan
pihak terkait.  Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien,
selanjutnya dokter mencatat laporan ringkasan keluar kedalam formulir ringkasan
keluar ,kemudian dalam proses pencatatan akan menghasilkan ringkasan keluar yang
disebut ouput.
Berdasarkan masalah dan tujuan penelitian yang ditetepkan serta didukung
kerangka teori maka dapat dikatakan kegiatan analisa terhadap kelengkapan pengisian
Lembar Ringkasan Keluar untuk meningkatkan mutu penyelenggaraan rekam medis.

BAGAN KERANGKA KONSEP

INPUT
 SDM
OUPUT
- Dokter PROSES Ringkasan dari
Analisis
- Petugas seluruh masa
kelengkapan
pengisian perawatan dan
RM
lembar pengobatan
 Data Rekam Medis ringkasan keluar pasien lengkap
- Lembar
Formulir
Ringkasan Keluar

C. Variabel Penelitian
Variable yang akan diamati adalah
1. SDM
2. Data RM
 3. Usia Dokter
4. Formulir lembar ringkasan keluar
5. Masa kerja dokter
6. Pengetahuan dokter
7. Jenis keahlian dokter
8. Pendidikan dokter
D. DEFINISI OPERASIONAL
1. Sumber daya manusia
tenaga kesehatan yang berprofesi sebagai tenaga medisdan non medis lainnya yang
bertanggung jawab atas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Contoh SDM:
dokter, perawat, tenaga medis dan non medis lainnya
2. Data Rekam medis
Data rekam medis adalah Data medik pasien selama pasien mendapatkan pelayanan
dirumah sakit, salah satu data rekam medis berupa lembar ringkasan keluar yang
harus di isi oleh dokter yang berkaitan dengan hasil Ringkasan dari seluruh masa
perawatan dan pengobatan pasien.
 BAB III
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Kerangka Teori

Jenis keahlian
dokter

SDM
Regulasi

Kelengkapan
Pengetahuan
Pengisian Lembar
Pendidikan Ringkasan Keluar

Usia

Sarpas

Budaya
Organisasi

2.2 Kerangka Konsep

Karakteristik Dokter Kelengkapan

pengisian lembar
ringkasan keluar

X Y

Independen Dependen