PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN SANGADESA
DESA AIR ITAM

SURAT ASAL USUL BARANG DAN

SURAT KETERANGAN BARANG

Nomor : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Air Itam Kecamatan Sanga Desa
Kabupaten Musi Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan menerangkan bahwa:

Nama Sopir :________________________________________

No. Polisi :________________________________________
Jumlah Barang :________________________________________
Tujuan :________________________________________
Hari/Tanggal :________________________________________

Dengan ini memang benar nama tersebut diatas membawa barang berupa bahan baku
Arang dari Desa Air Itam Kecamatan Sanga Desa Kabupaten Musi Banyuasin Provinsi
Sumatera Selatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Air Itam, __________________

__________________