FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Pengkajian :

Identitas Bayi
Nama bayi :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir/Umur :
Nama Org tua :
Pendidikan ayah/ibu :
Pekerjaan ayah/ibu :
Usia ayah/ibu :
Diagnosis medis :
Alamat :
Tanggal dirawat :
Agama :

Keluhan Utama :

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pre natal
a. Jumlah kunjungan : Bidan/dokter
b. Penkes yang didapatkan :
c. HPHT :
d. Kenaikan BB selama hamil:
e. Komplikasi kehamilan :
f. Obat-obatan yang didapat :
g. Riwayat hospitalisasi :
h. Pemeriksaan selama hamil :
i. Lain-lain, sebutkan

Natal
a. Lama persalinan
b. Komplikasi persalinan ( ) tidak ada ( ) ada
Kalau ada, sebutkan
c. Jenis persalinan : pervaginam/SC/…………………………………………..
d. Tempat melahirkan : rumah bersalin ( ) rumah ( ) RS ( ) Lain-lain
:……
e. Penolong persalinan
Post natal
a. Usaha nafas : ( ) dengan bantuan …………. ( ) tanpa bantuan
b. Trauma lahir : ( ) tidak ada ( ) ada……………………..
c. Skor APGAR :
d.Obat-obatan yang diberikan kepada neonates

e.Interaksi orang tua dan bayi

f.Respon fisiologis atau perilaku bermakna

g.Lain-lain :

Riwayat Ibu (G…P….A…)

Riwayat Keluarga

Genogram
Riwayat Sosial
a. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi

b. Budaya dalam keluarga dan lingkungan

c. Bahasa yang digunakan sehari-hari, jika ada masalah jelaskan

d. Perencanaan makan bayi

e. Hubungan orang tua & bayi :

Ibu Ayah
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata
Menyentuh

f. Riwayat anak yang lain

Jenis Kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

g. Lingkungan rumah

h. Riwayat penyalahgunaan obat-obatan/zat adiktif

i. Pendapatan keluarga

j. Lain-lain
Keadaan Kesehatan Saat ini
a. Tindakan operasi

b. Status Nutrisi

c. Status Cairan

d. Obat-obatan

e. Aktivitas

f. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

g. Hasil laboratorium

h. Pemeriksaan Penunjang lainnya

Pengkajian Fisik Neonatus
1. Keadaan umum
Kesadaran =
Tanda Vital = Nadi : …… x/ menit Suhu : ……C RR : …..x/ menit
SpO2:
Saat lahir Saat ini
Berat badan
Panjang Badan
Lingkar Kepala
Lingkar lengan
2. Refleks
Moro ( ) Menggenggam ( ) : kuat / lemah Menghisap ( ): kuat /
lemah
3. Tonus / aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
menangis ( )
4. Kepala / leher
a. Fontanel anterior: lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) menonjol ( )
cekung ( )
b. Sutura sagitalis: tepat ( ) terpisah ( ) menjauh( ) tumpang
tindih( )
c. Gambar wajah : simetris ( ) asimetris ( )
d. Molding( ) caput sucadaneum ( ) cephalhematoma( )
5. Mata
Bersih( ) sekresi( ) jaundice( )
Jarak interkantus sklera:
6. THT
a. Telinga normal( ) abnormal( )
b. Hidung simetris( ) asimetris( )
c. Mulut Tonge tie( ) kelainan lain:
7. Wajah
a. bibir sumbing ( )
b. sumbing langit-langit/palatum( )
c. kelainan lain
8. Abdomen
a. Lunak( ) tegas( ) datar( ) kembung( )
b. Lingkar perut..............cm
c. Liver: teraba( ) kurang 2cm( ) lebih 2cm( )
tidak teraba( )
9. Thoraks
a. Simetris( ) asimetris( )
b. Retraksi derajat 0 ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) abnormal ( )
10. Paru-paru
a. Suara nafas kanan/kiri sama( ) tidak sama( ) vesikuler( )
ronchi( ) sekresi( ) Wheezing ( )
 b. Bunyi napas
( ) terdengar di semua lapang paru ( ) tidak terdengar
( ) menurun
c. Respirasi
spontan( ), jumlah : x/menit
sungkup/boxhead ( ), jumlah : x/menit
ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
a. Bunyi normal sinus rhytm( ), jumlah : x/menit
b. Murmur( ) PMI( ): Lokasi: Lain-lain :
c. Waktu pengisian kapiler :
d. Denyut nadi
Nadi perifer Berat Lemah Tidak ada
Brakhial -kanan
Brakhial – kiri
Femoral - kanan
Femoral – kiri
12. Ekstrimitas
Gerakan bebas( ) ROM terbatas( ) tidak terkaji( )
Ekstrimitas atas Normal( ) abnormal(
)………………….
Ekstrimitas bawah Normal( ) abnormal(
)………………….
Panggul Normal( ) abnormal(
)………………….
Tidak terkaji( )
13. Umbilikus Normal( ) abnormal( ) Inflamasi( )
drainase( )
14. Genital
Perempuan normal( ) laki-laki normal( ) abnormal(
)Sebutkan:
15. Anus paten( ) imperforata( )
16. Spina Normal( ) abnormal( )Sebutkan:
17. Kulit
a. Warna Pucat( ) jaundice( ) warna pink( )
Kuku( ) sirkumolar( )
Sianosis pada periorbital( ) seluruh tubuh( )
b. Kemerahan (rash): sebutkan
c. Tanda lahir( ) tidak elastis( ) edema( )
d. Turgor kulit elastis( )
e. Lanugo( )
18. Suhu
Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) suhu ruang ( ) Boks terbuka
Suhu kulit :
Lampiran 1. Daftar Obat-Obatan
No Obat Dosis Indikasi
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
.......................................... ................................ ....................................................
Lampiran 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin ................. 10.00-17.00 g/dl
Lekosit ................. 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit ................. 3.40-5.50 juta/ul
Hematokrit ................. 35.00-50.00 vol%
Trombosit ................. 150-450 ribu/ul
RDW-CV ................. 11.5-14.7 %
MCV,MCH, MCHC
MCV ................. 80.0 – 97.00 fl
MCH ................. 27.0 – 32.0 pg
MCHC ................. 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% ................. 50.0 – 70.0 %
Limfosit% ................. 25.0 – 40.0 %
MID% ................. 4.0-11.0 %
Gran# ................. 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# ................. 1.25-4.0 ribu/ul
MID# ................. ribu/ul
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu ................. <200 mg/dl
HATI
SGOT ................. 0-46 u/l
SGPT ................. 0-45 u/l
GINJAL
Ureum ................. 10-50 mg/dl
Kreatinin ................. 0.7-1.4 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium ................. 135-146 mmol/l
Kalium ................. 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida ................. 95-100 mmol/l

Lainnya

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 ANALISIS DATA
Nama Klien : ..............................................

Umur : ..............................................

Ruangan/Kamar : ..............................................

No. Data Penyebab Masalah

 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : ..............................................

Umur : ..............................................
Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM : ..............................................
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
 RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan Dan
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Waktu Waktu
Dx Implementasi TT Evaluasi TT
Tgl/jam Tgl/jam
Kep